Differenzialdiagnose der Depression: Trauern um die Lebenden

Ist ihre Patientin depressiv oder trauert sie? Lena Rupp hinterfragt eine von ihr gestellte Diagnose und beginnt ein Gespräch über antizipatorische Trauer.

Keine Zeit sich zu verabschieden

Im Verlauf des therapeutischen Prozesses verstand ich, dass meine Patientin trauerte – um das gemeinsame Leben mit ihrem zweiten Mann, um Erinnerungen, die nur noch sie bewahren konnte. Sie trauerte, weil sie den schleichenden Abschiedsprozess allein bewältigte und weil sie “ihren Johann“ verlor. Johann lernte sie mit Ende 40 kennen. Sie lebte 30 Jahre mit ihm zusammen und pflegte ihn die ersten vier Jahre seiner Alzheimer-Erkrankung, bis er von seinen Kindern in ein Pflegeheim gegeben wurde. Die Entscheidung zu akzeptieren, sei Frau M. schwer gefallen, erzählte sie mir in den ersten Sitzungen. Gleichzeitig schilderte sie ihre extreme Überforderung, denn Johann verlor aufgrund der Erkrankung die Kontrolle über Impulse und Affekt, neigte zu Gewaltausbrüchen. In diese Abschiedssituation mischte sich die Trauer um ihren ersten Mann, den Vater ihrer vier Kinder. Er starb mit 44 Jahren an einem geplatzten Aneurysma. Frau M. musste ihn begraben, ohne dass Zeit geblieben wäre, sich zu verabschieden.

Beide Male unfassbare Einsamkeit

Wie paradox. Ein Mann, mit dem sie sich eine Familie aufgebaut hatte und das Altern erleben wollte, wird ihr in Sekundenschnelle genommen. Der andere stirbt für sie über Monate und Jahre jeden Tag aufs Neue; und ihr Altern mit ihm fühlt sich wie ein Altern ohne ihn an. Beide Male unfassbare Einsamkeit, Traurigkeit. Und doch sitzt Frau M. in meiner Praxis, bringt zu jeder Sitzung Marmelade oder selbstgestrickte Socken mit, engagiert sich politisch und karitativ. Wäre ich Psychoanalytikerin oder Tiefenpsychologin, könnte ich sicher besser reflektieren, welche Übertragungsprozesse zwischen uns stattfinden und warum mich Frau M. so nachhaltig beeindruckt. So bleibt mir lediglich eine vielleicht naive, aber aufrichtige Bewunderung für diese Frau, die zwei so unterschiedliche, oft quälende Trauerprozesse erlebt und doch weitermacht. Ihr Schicksal scheint mir als Berufsanfängerin sehr eindrücklich. Dabei widerfährt hunderttausenden Familien ähnliches: Zwei Drittel der 1,7 Millionen Menschen mit Demenz werden derzeit in Deutschland im häuslichen Umfeld gepflegt. 

Um meine fachliche Perspektive zu erweitern, suchte ich Literatur zu Trauer bei Angehörigen von Menschen mit Demenz. Ich stieß auf den sperrigen, aber treffenden Begriff “antizipatorische Demenztrauer”. Lindemann beobachtete bereits 1944 das Phänomen des antizipatorischen Trauerns bei Ehefrauen der Soldaten des Zweiten Weltkriegs. Auch in Familien mit Demenzkranken, die die Angehörigen einmal als Ehemann, Vater, Mutter, Schwiegervater oder Großmutter kannten, kann antizipatorische Trauer entstehen, wenn die Erkrankten – in Inge Jens’ Worten – “langsam entschwinden”. Trauer zu empfinden, obwohl die demenzkranke Person noch lebt, ist nicht außergewöhnlich. In Studien berichten rund 70 Prozent der Angehörigen davon. Noyes und Kolleg:innen quantifizieren die antizipatorische Trauer als genauso tief und intensiv wie die Trauer um einen physisch Verstorbenen und sprechen von einem „andauernden Abschiednehmen“.

Dual Dying: Psychologischer und physischer Tod

Bei der Demenztrauer, also dem antizipatorischen Trauerprozess bei Demenz, ist einzigartig, dass die Krankheit in Phasen abnehmender Funktionsfähigkeit verläuft und dass meist nur die Angehörigen antizipatorisch trauern können, nicht aber die erkrankte Person selbst. Familiäre oder emotionale Klärung gelingt kaum, da schon früh im demenziellen Prozess Sprach- oder Verständnisbarrieren sowie der Verlust exekutiver Funktionen auftreten. Dies wird als „dual dying“ beschrieben, womit sowohl der psychologische als auch der physische Tod gemeint ist. Wilz und Kolleginnen nennen die Belastung pflegender Angehöriger von Demenzkranken deshalb eine psychische Grenzerfahrung. Santulli und Blandin geben in ihrem Buch The Emotional Journey of the Alzheimer’s Family eine gute Übersicht über die sehr häufig erlebten Emotionen innerhalb von Familien mit demenzkranken Personen. Die Prävalenz von Depressionen unter pflegenden Angehörigen von Alzheimer-Patient:innen beziffern Sallim und Kollegen in ihrer Metaanalyse mit 34 Prozent.

Erstmal war es also nicht ganz falsch, therapeutisch an der Depression zu arbeiten, dachte ich beruhigt. Man kann auch Läuse und Flöhe haben – also auch antizipatorische Demenztrauer und Depression. Nur ist es gut, von beidem zu wissen. Trauer sollte einerseits normalisiert und entpathologisiert, Depression andererseits angemessen behandelt werden. Trauern heißt fühlen, wodurch sich dieser Prozess oft anders verhält als die empfundene Gefühllosigkeit und Leere einer Depression. 

Wir alle trauern

Als ich mehr über antizipatorische Trauer verstanden hatte, fragte ich mich immer wieder, ob nicht andere Patient:innen auch antizipatorisch trauern, vielleicht nicht um ihre dementen Partner, aber um verpasste Chancen, vergangene Jugend und Gesundheit. In Bezug auf die Klimakrise stolperte ich in den sozialen Medien über den Begriff ecological grief, was der antizipatorischen Trauer vieler Aktivist:innen entspricht: Wir leben in einer Welt, in der es in naher Zukunft keine Eisbären mehr geben wird. Taylor Swift singt in „Ivy“ von “Grieving for the living”; die antizipatorische Trauer hat es also auch in die Popmusik geschafft. In meinem eigenen Leben häufen sich Gedanken an meine Eltern, die in naher oder ferner Zukunft nicht mehr da sein werden. Ist das antizipatorische Trauer? Auf existenzieller Ebene frage ich mich, ob Geborenwerden schon Sterben und damit auch Trauern beinhaltet. Annie Dillard schreibt: “The world has signed a pact with the devil; it had to. It is a covenant to which every thing, even every hydrogen atom, is bound. The terms are clear: if you want to live, you have to die.”

Memento mori

Ich möchte wieder zurückkommen zu Frau M., zu trauernden Menschen, deren Trauerobjekt noch nicht physisch tot ist. Johann lebt noch, Eisbären gibt es noch, meine Eltern sind noch da. Trotzdem können und dürfen meine Patientin, Menschen mit Klimasorgen und ich um eine Zeit trauern, die kommen wird, in der das anders sein wird. Ich wünsche mir, dass wir das sehen und zulassen können. Inmitten von Mini-Mental-Status-Tests in Gedächtnisambulanzen und Liquorpunktionen mit Veränderungen im Beta-Amyloid und Tau-Protein kommt manchmal zu kurz, dass Demenz das ganze Familiengefüge verändern kann, dass der Partner, die Schwester, die Freundin noch da, aber doch ganz anders ist. Und obwohl ich in der Psychotherapie luxuriöse 50 Minuten Zeit habe, habe ich zunächst proaktiv depressive Muster bearbeitet und die Trauer zur Seite geschoben. Vielleicht ist es für uns als medizinische Dienstleister auch manchmal einfacher, sich hinter Depressionsfragebögen, CT-Ergebnissen oder Gedächtnisleistungen zu verstecken. Schließlich wissen wir, dass wir etwas sehen, das früher oder später, milder oder stärker auch uns erwartet.

Auch das ist ein Forschungsergebnis: Trauernde erkennen sich selbst oft nicht als solche und werden auch von der Gesellschaft nicht so wahrgenommen. Das kann dazu führen, dass sie übersehen werden. Auch ich habe die Trauer meiner Patientin zunächst nicht erkannt. Ich habe mich ihr dann wissenschaftlich-erkenntnistheoretisch genähert, bis sie in mein eigenes privates Empfinden eingedrungen ist. Das ist gut. Denn wir alle werden trauern. Vielleicht schaffen wir es, eine Sprache zu finden, um gemeinsam zu trauern. Das ist bei der antizipatorischen Trauer so besonders: Womöglich erlebt meine Patientin nicht mehr Johann, den sie vor 30 Jahren lieben lernte, womöglich kann er schon bald nicht mehr mit ihr sprechen oder sie erkennen. Aber er ist noch da. Im besten Fall finden Frau M. und ich in unseren therapeutischen Gesprächen Wege, weiter zu kommunizieren und vielleicht sogar eine neue Form des Gesprächs zu beginnen: Mit Johann, mit uns selbst, mit medizinischen Versorgern, mit der Gesellschaft sollten wir darüber sprechen, was es heißt, zu trauern und zu leben.

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Quellen

1. https://www.deutsche-alzheimer.de/
   
2. Chan, D., Livingston, G., Jones, L., Samspon, EL. (2013). Grief reactions in dementia carers: a
   systematic review. International Journal of Geriatric Psychiatry. 28:1–17.
3. Doka KJ (2004). Grief and dementia. In: KJ Doka (ed). Living with grief: Alzheimer's disease.
   Washington, DC: The Hospice Foundation of America, 130–154
4. Jens, I. (2016). Langsames Entschwinden. Vom Leben mit einem Demenzkranken. Rowohlt Verlag (Reinbek)
5. Noyes, B.B., Hill, R.D., Hicken, B.L., Luptak, M., Rupper, R., Dailey, N.K., Bair, B.D. (2010). The
   role of grief in dementia caregiving. American Journal of Alzheimers Disorders and Other Demen.;25:9–17.
6. Lindemann, E. (1944). Symptomatology and management of acute grief. The American Journal of Psychiatry, 101, 141–148.
7. Sallim, A.B., Sayampanathan, A.A., Cuttilan, A., Chun-Man, Ho. R. (2015). Prevalence of mental health disorders among caregivers of patients with Alzheimer disease. J Am Med Dir Association. 16:1034–1041.
8. Santulli, R.B. & Blandin, K. (2015). The Emotional Journey of the Alzheimer's Family. Lebanon, NH: Dartmouth College
9. Wilz, G., Kuessner, C. & Kalytta, T. (2005). Quantitative und qualitative Diagnostik von
   Belastungen und Belastungsverarbeitung bei pflegenden Angehörigen. Zeitschrift für
   Gerontopsychologie und -psychiatrie, 18, 259-277.
   
   Zitate
   Annie Dillard: https://www.goodreads.com/author/quotes/5209.Annie_Dillard?page=18
   Max Frisch: Homo faber. Suhrkamp, Frankfurt am Main 1957 (Erstausgabe).
   Taylor Swift Ivy https://www.songtexte.com/songtext/taylor-swift/ivy-gbb27d72.html