Impfen bis zum letzten Kind

Ein Beitrag zum Weltpoliotag.

Trotz starker Regenfälle und Überflutungen ziehen seit Jahresmitte allein in Pakistan über 260.000 Helfer:innen von Tür zu Tür, um lebensrettende Impfdosen zu verteilen. Sie sind im Auftrag von Hilfsorganisationen im unermüdlichen Einsatz gegen die Kinderlähmung. Damit kämpfen sie gegen eine Erkrankung, die in Europa bereits seit 18 Jahren als besiegt gilt. Dieses Jahr gelang ein historischer Meilenstein auf dem Weg zu einer poliofreien Welt: Nach 4 Jahren ohne eine vom Wildvirus ausgelöste Erkrankung wurde die WHO-Region Afrika im August 2020 offiziell für poliofrei erklärt. Rund 86% der Weltbevölkerung sind damit frei von der bislang nach wie vor unheilbaren Krankheit. Doch wer fehlt noch zu den 100%?
Am 24. Oktober, dem Weltpoliotag, zieht die Welt Bilanz.

Während Typ 2 und Typ 3 des Wildpoliovirus weltweit als ausgerottet gelten, zirkuliert Typ 1 nach wie vor in zwei Ländern: Afghanistan und Pakistan.
Aufgrund der Corona-Pandemie blieb in der ersten Jahreshälfte die Impfstoffversorgung aus. Das Virus ist dadurch in neue Regionen des Landes vorgedrungen. Mit knapp 700.000 Neugeborenen pro Monat entsteht allein in Pakistan durch wenige Monate ohne Impfstoff eine Immunitätslücke, die es schnell zu schließen gilt. Bis Ende September verzeichnete Pakistan 74 Poliofälle. Erst im Juli konnte mittels Unterstützung von Hilfsorganisationen die Impfstoffversorgung wieder aufgenommen werden. Eine großflächige Kampagne erreichte so seitdem rund 39 Millionen Kinder.

In Risikogebieten kommt, anders als in Deutschland, der orale Polioimpfstoff (“oral polio vaccine”; OPV) nach Sabin zum Einsatz. Dank der oralen Applikation kann dieser ebenso durch nicht-medizinisches Personal verabreicht werden – ein nicht zu unterschätzender Faktor in der Arbeit von Hilfsorganisationen. In jeder Impfrunde gilt es, möglichst alle Kinder unter 5 Jahren zu erreichen. Eine viermalige Gabe von 2 Tropfen der OPV genügt, um eine Immunität der Bevölkerung herzustellen und die Jüngsten des Landes vor der Kinderlähmung zu bewahren.

Der orale Polioimpfstoff enthält abgeschwächte Viren, die die Immunreaktion aktivieren. Dadurch kommt es zunächst zur massiven enteralen Vermehrung der Viren und so auch zur temporären fäkalen Ausscheidung. In Gebieten mit nur unzureichender Hygiene können sich diese ausgeschiedenen Viren durch eine Trinkwasserkontamination fäkal-oral weiter übertragen. Kinder ohne ausreichenden Impfschutz können von dieser Übertragungsform zwar durch die dadurch induzierte Antikörperbildung profitieren, sind Populationen jedoch über einen längeren Zeitraum hinweg stark unterimmunisiert, können die abgeschwächten Impfviren zu einer humanpathogenen Variante ( “circulating vaccine-derived poliovirus”; cVDPV) rückmutieren und sich verbreiten.

cVDPV-Fälle als globales Risiko

cVDPV-Fälle sind auch für jene Länder eine Herausforderung, in denen Polio bereits als überwunden galt. Das Problem ist nicht der Impfstoff selbst, sondern vielmehr die schlechte Durchimpfungsrate. Sowohl für den vakzineassoziierten als auch für den  Wildtypvirus-Typ gibt es nämlich keine wirksamere Prävention als die Impfung selbst. Über 10 Millionen verhinderte Fälle von Kinderlähmung stehen weniger als 1.500 cVDPVs seit 20 Jahren gegenüber (Stand 13.10.).  Bis 2015 ereigneten sich 90% aller vakzineassoziierten Poliofälle aufgrund der Typ-2-Viruskomponente als Teil des trivalenten Wirkstoffs. Infolgedessen wurde weltweit auf den bivalenten Impfstoff umgestellt. Aufgrund des Risikos dieses vakzineassoziierten Poliovirus wird die OPV in Deutschland seit 1998 nicht mehr empfohlen und es wird auf den intramuskulär applizierten Totimpfstoff nach J. Salk zurückgegriffen.

Klinisch unterscheiden sich die von cVDPV und Wildtypvirus-induzierten Kinderlähmungen nicht. Da über 90% der Fälle symptomfrei verlaufen, liegt das Risiko auch in der hohen Rate an Übertragungen durch asymptomatische Infizierte. Gefürchtet sind v.a. die symptomatischen Formen der Kinderlähmung, im Speziellen die prominenten paralytischen Verläufe. Hier kommt es durch die Destruktion von Motoneuronen zu asymmetrischen, schlaffen Paresen. Betroffen sind überwiegend die Beinmuskeln, aber auch Lähmungen an Arm-, Bauch-, Thorax- und Augenmuskeln können auftreten. Aufgrund einer peripheren oder seltenen zentralen Atemlähmung verlaufen 5 – 10% der paralytischen Erkrankungsform letal.

Herausforderungen bei der Impfstoffversorgung

Doch warum ist die Eindämmung von Polio so schwer? In den von Kriegen und politischer Instabilität gezeichneten Ländern stellen schwer erreichbare Regionen und eine schlechte Infrastruktur extreme Herausforderungen dar. Unter Einhaltung der Kühlkette gilt es, insb. auch die wandernden Bevölkerungsgruppen zu erreichen.
Um Misstrauen gegenüber den Impfungen entgegenzuwirken und für deren Wichtigkeit zu sensibilisieren, arbeiten Hilfsorganisationen eng mit lokalen Gesundheitshelfer:innen sowie religiösen und traditionellen Führungspersonen zusammen. Die Arbeit einheimischer Helfer:innen – der Landessprache mächtig und wissend um die Sorgen der Gemeinde – legt dabei das Fundament für eine Vertrauensbasis und den Erfolg der Impfkampagnen.

Aufgrund der etablierten Geschlechternormen ist es in verschiedenen Gesellschaften lediglich Frauen erlaubt, fremde Haushalte zu betreten, Frauen und Kinder aufzuklären und Impfungen auszugeben. Die Global Polio Eradication Initiative (GPEI) schreibt Frauen aufgrund dieser Normen auf dem Weg zur Polioausrottung eine entscheidende Rolle zu. Die weibliche Beteiligung erhöht dabei nicht nur die Impfrate und fördert Gesundheitsaufklärung, sondern ebnet den Frauen auch einen Weg zu mehr Bildung, Wirkungsmöglichkeiten und zu sozialem Aufstieg in der Gemeinschaft. In vielen Gesellschaften gelten männliche Nachkommen nach wie vor als wertvoller. Die GPEI verfolgt mit der “Gender Equality Strategy” das Ziel, der daraus resultierenden Ungleichverteilung beim Impfstoffzugang entgegenzuwirken und insb. Frauen zu fördern, damit diese bei den Impfprogrammen mitwirken. Die Benefits dieses Programms gehen damit weit über das Ziel der Poliofreiheit hinaus.

Impfträgheit als potentielle Gefährdung

Das Poliovirus gilt in Europa zwar seit 2002 als ausgerottet, dennoch kommen immer wieder Stimmen auf, die vor einer Impfträgheit in der Bevölkerung warnen. Ein Warnzeichen dafür war der Polioausbruch im Jahr 2010 mit 475 bestätigten Poliofällen in Kasachstan, Russland, Tadschikistan und Turkmenistan, darunter 30 Todesfälle. 2015 ereigneten sich zudem 2 cVDPV-Fälle in der Ukraine. Trotz dieser Ereignisse darf die Europäische Region der WHO weiterhin die Zertifizierung als poliofrei tragen. Kann das Poliovirus nach Deutschland zurückkehren? Definitiv. In den letzten Jahren ging die Impfrate in Deutschland zurück. 2017 lag sie laut Daten des Robert Koch-Instituts (RKI) nur noch bei 92,5%. Dabei liegt Deutschland unter der von der WHO empfohlenen Impfrate von 95% (siehe: Epidemiologisches Bulletin 43/2019 des RKI, s.u.). "Die Impfquoten sind zu niedrig", sagt Sabine Diedrich, Leiterin des Nationalen Referenzzentrums für Poliomyelitis und Enteroviren am RKI. Ein Prozent weniger geimpfte Kinder im Jahr klinge nicht viel, ergänzt Diedrich. "Ein Geburtsjahrgang umfasst in Deutschland aber rund 700.000 Kinder. Wenn 7% nicht geimpft sind, heißt das, dass pro Jahr fast 50.000 Kinder nicht mehr gegen Polio geschützt sind", so Diedrich in einem Beitrag der Tagesschau zum Weltpoliotag 2019.  

Solange auch nur ein Kind infiziert bleibt, sind Kinder weltweit gefährdet, an Polio zu erkranken. Nur durch eine ausreichende Impfquote kann die Übertragung des Poliovirus unterbrochen werden und alle Kinder in allen Ländern vor der grenzübergreifenden Erkrankung schützen.
Daher gilt der Dank allen Kolleg:innen und Freiwilligen, die ihre Energie solange einsetzen, bis auch das letzte Kind geimpft und geschützt ist. Auf dem Weg in eine poliofreie Welt.

Mit gutem Rat und Übersicht zu Impfungen bereitzustehen, ist seit jeher eine Herzensangelegenheit der ärztlichen AMBOSS-Redaktion. In den letzten Wochen haben wir wie jedes Jahr den Impfkalender und alle Impfthemen intensiv geprüft und aktualisiert. Impfempfehlungen der STIKO und weiteres medizinisches Wissen zur Kinderlähmung findest du in den AMBOSS-Kapiteln Poliomyelitis und im Impfkalender.

Quellen

Weiterführende Inhalte und Beiträge folgender Organisationen zum Thema Poliomyelitis: www.who.int ; https://polioeradication.org/ ; https://www.euro.who.int/ sowie auf
https://www.tagesschau.de/inland/polio-impfungen-101.html
und https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2019/Ausgaben/43_19.pdf.