Adipositas im Kindesalter (2): Diagnostik, Therapie, Prävention
Übergewicht früh vorbeugen und behandeln lohnt sich: Schwere Folgen lassen sich abwenden. Was Fachkräfte wissen sollten – und wo die Politik gefragt ist.
Dies ist die Fortsetzung unseres Artikels Adipositas im Kindesalter (1): Folgen der Corona-Pandemie.
Alltag in der Kinderarztpraxis: In der U10 eines Grundschulkindes fällt ein Body-Mass-Index (BMI) über dem 97. Perzentil auf. Diagnose: Adipositas. “Ist das schlimm?”, will der Vater wissen. “Bei uns in der Familie sind doch alle etwas kräftiger.”
So ein Gespräch ist oft ein Drahtseilakt: Um die Eltern ins Boot zu holen, müssen Mediziner:innen deutlich machen, dass der Handlungsbedarf bei der kindlichen Adipositas nicht aufgrund von Schönheitsidealen, sondern Folgeerkrankungen wie Diabetes mellitus Typ 2, arterielle Hypertonie und die nicht-alkoholische Fettleber besteht. Dabei gilt es, einerseits die Ernsthaftigkeit der Krankheit zu vermitteln, andererseits dem Gefühl der Hilflosigkeit entgegenzuwirken, das sich angesichts düsterer Prognosen oft einstellt. Wer nicht daran glaubt, am eingespielten Familienalltag etwas ändern zu können, verliert schließlich leicht den Mut.
Gerade aufgrund der schwerwiegenden Folgen dürfe die Gesellschaft betroffene Familien nicht allein lassen. “Durch die Corona-Pandemie ist die körperliche und psychische Gesundheit von Kindern in den Fokus gerückt. Hoffentlich ebbt das Interesse nach Ende der Pandemie nicht wieder ab”, sagt Prof. Christine Joisten, Vorstandsmitglied der AG Adipositas im Kindes- und Jugendalter (AGA) der Deutschen Adipositas-Gesellschaft im Gespräch mit der AMBOSS-Redaktion.
Gründlich nachfragen: die Adipositas-Anamnese
“Warum ist mein Kind denn zu dick?”, fragt nun der Vater. Jetzt müssen Neugier und Interesse am Familienalltag das ärztliche Gespräch leiten. Die Ernährungsanamnese sollte sämtliche Mahlzeiten und Getränke erfassen, die ein Kind vom Aufwachen bis zum Einschlafen zu sich nimmt. Und auch die anschließende Frage, wie viel das Kind sich bewegt, sollte nicht nur auf (Vereins-)Sport abzielen, sondern ebenso Alltagsaktivitäten wie den Schulweg und die familiäre Freizeitgestaltung abklopfen. Macht die Familie zum Beispiel Ausflüge oder bedeutet Zusammensein vor allem gemeinsame Mahlzeiten oder Fernsehen? Hier ergeben sich häufig wichtige Punkte, die in der Beratung zur Sprache kommen können.
Ergänzt werden die Ernährungs- und Bewegungsanamnese von Fragen nach Vorerkrankungen und Medikamenten wie Glucocorticoiden, Insulin oder Valproat sowie nach dem Entwicklungsverlauf und der Familienanamnese. Auch der elterliche BMI sollte gemessen werden. Außerdem wichtig: Schnarcht das Kind? Wer aufgrund einer Schlafapnoe tagsüber müde ist, bewegt sich weniger.
Da Stress und Trauma das Gewicht beeinflussen können, gilt es außerdem, die psychosoziale Situation des Kindes und der Familie kennenzulernen: Welche familiären Belastungen oder Ressourcen gibt es? Wie ist das Selbstwertgefühl des Kindes? Hierzu können Fragen gehören wie: “Magst du dich? Was schätzt du, an wie vielen Tagen in der Woche magst du dich so richtig?” oder “Wie geht es dir mit deinem Aussehen?” Liegen Hinweise auf psychiatrische Erkrankungen wie Essstörungen, Depressionen und Angststörungen vor, müssen diese womöglich vor Beginn der Adipositas-Therapie behandelt werden.
Diagnostik der Adipositas: Ursache und Wirkung
“Kann es nicht auch sein, dass mein Kind eine Krankheit hat und deswegen zunimmt?”, fragt der Vater besorgt. Grunderkrankungen als Ursache einer Adipositas sind selten und gehen meist mit weiteren Auffälligkeiten einher – etwa Kleinwuchs, Intelligenzminderung oder ZNS-Ausfällen wie Visusveränderungen. Ist eine Primärerkrankung ausgeschlossen, soll die weitere Diagnostik helfen, das individuelle Gesundheitsrisiko besser einzuschätzen. Hierzu gehören die Blutdruckmessung und eine Abdomensonografie zum Ausschluss einer Fettlebererkrankung sowie eine grundlegende Laboruntersuchung inklusive Fettstoffwechsel, Leberwerte und Blutzucker. Auffällige Befunde, extreme Adipositas oder ein hohes familiäres Risiko können weitere Untersuchungen notwendig machen. Die S2-Leitlinie bietet einen übersichtlichen Stufenplan, um sowohl Grunderkrankungen auszuschließen als auch mögliche Folgeerscheinungen zu erfassen. Empfehlungen zu Therapie und Prävention ergänzt die S3-Leitlinie.
Interdisziplinäre Therapie: Ernährung, Bewegung, Psyche
Der Vater wird nachdenklich: “Ja, und was sollen wir nun machen? Etwa eine Diät?” Lieber nicht, denn starre Diäten können auf Dauer sogar zu einer Gewichtszunahme führen. Stattdessen ist eine langfristige Ernährungsumstellung auf eine optimierte Mischkost angesagt. Ampelsysteme können Familien dabei helfen, gesunde Nahrungsmittel auszuwählen: allen voran reichlich Gemüse und Obst. Da pflanzliche Lebensmittel jedoch auch einen hohen Kostenfaktor darstellen, sind einkommensschwache Familien unter Umständen im Nachteil.
Spezielle Sportgruppen für Kinder und Jugendliche mit Adipositas ermöglichen Betroffenen, in einem geschützten Umfeld Erfolge zu erleben, statt womöglich im Fußballverein von ihren normalgewichtigen Altersgenossen stigmatisiert zu werden. Ob sich das Ziel von 90 Minuten moderater Bewegung am Tag erreichen lässt, hängt jedoch vor allem von einem aktiveren (Familien-)Alltag ab.
Anderthalb Monate nach den letzten Neujahrsvorsätzen kann kaum jemand leugnen: Gewohnheiten ändern ist schwer. Viele Patient:innen profitieren deshalb von einer begleitenden Verhaltenstherapie, um neu erlernte Verhaltensweisen umzusetzen und zu stabilisieren. Dabei ist eine empathische Grundhaltung der Behandelnden gefragt, die auf Vorwürfe und Unterstellungen verzichtet und den Fokus auf Stärken statt auf Schwächen und Misserfolge legt.
Langfristige Erfolge können interdisziplinäre Therapieprogramme erzielen, die Familien in die Behandlung mit einbeziehen. In einem deutschen Adipositasprogramm konnten 53% der Teilnehmenden mit dem BMI auch ihr kardiovaskuläres Risiko senken – und zwar dauerhaft, wie das Follow-up nach sieben Jahren zeigte. Das bedeutet im Umkehrschluss allerdings auch, dass es fast der Hälfte nicht gelang, ihren BMI ausreichend zu reduzieren.
Dabei spielen neben der Motivation auch genetische Faktoren sowie Veränderungen im Energiestoffwechsel eine Rolle: Verlieren Kinder Gewicht, so sinkt auch ihr Energieverbrauch – und zwar deutlich unter das Niveau, das ihr neues Körpergewicht erwarten ließe. Geringere Konzentrationen von Schilddrüsenhormonen sorgen beispielsweise für einen niedrigeren Grundumsatz. Wer also einmal Gewicht verloren hat, benötigt weniger Kalorien, um das eigene Körpergewicht zu halten als genauso schwere Altersgenossen. Gleichzeitig sorgen sinkende Leptin- und steigende Ghrelinspiegel für ein geringeres Sättigungsgefühl und tragen somit dazu bei, dass sich die Energieaufnahme sogar noch erhöht. Auch weil es so schwer ist, dauerhaft Gewicht abzunehmen, sollten Kinderärzt:innen die Familien möglichst beraten, solange “nur” Übergewicht und noch keine Adipositas besteht.
Hilft die Lebensstilintervention nicht weiter und liegen bereits erhebliche Gesundheitsrisiken vor, kann in Einzelfällen eine begleitende medikamentöse Therapie mit Appetitzüglern oder Nährstoffadsorptionshemmern wie Sibutramin und Orlistat erwogen werden. Allerdings ist aufgrund fehlender Studien derzeit kein Medikament für diese Indikation bei Kindern und Jugendlichen zugelassen, sodass die Therapie im Rahmen eines individuellen Heilversuchs als Off-Label-Use erfolgt. Irreversible bariatrische Eingriffe kommen nur in sehr seltenen Fällen bei Jugendlichen mit extremer Adipositas zum Einsatz.
Schwierige Bedingungen für Adipositas-Therapie
Eine Adipositas-Therapie kann unabhängig von einer Gewichtsabnahme die Lebensqualität verbessern. Sie ist bei Jugendlichen mit Adipositas ähnlich eingeschränkt wie bei Krebserkrankten. Allerdings übernähmen nicht alle Krankenkassen die Kosten für eine evidenzbasierte Therapie in einem Adipositaszentrum, erklärt Prof. Christine Joisten: “Eine Folge davon ist, dass die Anzahl der Adipositaszentren in den letzten Jahren stark abgenommen hat – statt 150 gibt es nun nur noch ungefähr 20.” Das ist auch wirtschaftlich kurzsichtig, denn die Programme sind zwar teuer, aber kosteneffizient: Nehmen Kinder und Jugendliche Gewicht ab, sinken schließlich die Kosten für die Behandlung von Folgeerscheinungen.
In der Pandemie haben sich auch Adipositasprogramme verändert – mit gemischten Ergebnissen. Viele schafften es, auf ein Online-Angebot umzustellen. Während Familien häufig begrüßen, dass Fahrzeiten wegfallen oder es möglich ist, die Aufzeichnung einer verpassten Schulung anzusehen, ist es online dennoch wesentlich schwerer, Struktur zu schaffen. Da die Lebensbedingungen in der Corona-Zeit jedoch gleichzeitig Adipositas begünstigen, ist es umso wichtiger, Angebote auszubauen und auch Anlaufstellen für Kinder zu schaffen, die “nur” Übergewicht haben und eine weniger umfangreiche Therapie benötigen.
Adipositas-Prävention: Vorsicht ist besser als Nachsicht
Weil Behandlungen langwierig und teuer und Therapieplätze rar sind, spielt die Adipositasprävention eine umso wichtigere Rolle. Diese beginnt noch vor der Geburt: So erhöht ein Gestationsdiabetes das Adipositasrisiko der Nachkommen bis ins Erwachsenenalter. Postnatal haben gestillte Kinder ein geringeres Risiko, Übergewicht zu entwickeln. Nach der Stillzeit sind ausgewogene Ernährung, ausreichende Bewegung, maßvoller Medienkonsum sowie genügend Schlaf und Entspannung entscheidend. Die S3-Leitlinie weist allerdings darauf hin, dass verhaltenspräventive Ansätze bisher nur geringe Effekte zeigten, solange die Umwelt der individuellen Familie gesundes Verhalten schwerer macht als ungesundes. Daher sind gesellschaftliche Veränderungen im Sinne der Verhältnisprävention notwendig. Die Politik ist also in der Pflicht, etwas gegen die adipogene Lebenswelt von Kindern und Jugendlichen zu tun. Ob gesunde Schul- und Kitaverpflegung, sichere Fuß- und Radwege, eine Zuckersteuer oder auch ein Werbeverbot für ungesunde Lebensmittel: Ideen gibt es viele. Nun gilt es, sie umzusetzen – damit sich auch der Alltag in der Kinderarztpraxis ändert.
Alle Infos zur Ernährung im Kindes- und Jugendalter bietet das AMBOSS-Kapitel.
Bei der Lebensmittelauswahl kann die App "Open Food Facts" helfen, indem sie nach Scannen des Barcodes den Nutri-Score eines Produkts anzeigt.
Quellen
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Wabitsch, M., Moß, A. (federführend). Evidenzbasierte (S3-) Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft Adipositas im Kindes- und Jugendalter (AGA) der Deutschen Adipositas-Gesellschaft (DAG) und der Deutschen Gesellschaft für Kinder-und Jugendmedizin (DGKJ). AWMF-Nr. 050-002; Version August 2019
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