Chronischer Pruritus – Hilfe bei anhaltendem Juckreiz

Philipp Winghart - Freitag, 24.6.2022
Eine junge Frau kratzt sich an den Oberarmen. Chronischer Pruritus im AMBOSS-Blog.

Etwa 14 % der Deutschen leiden unter chronischem Pruritus. Viele davon sind unbehandelt. Das zu ändern, ist eine interdisziplinäre Herausforderung. Was tun, wenn’s juckt? 

Nehmen wir einmal an, die Bevölkerung von Berlin, Köln und München würde sich über Nacht verdoppeln und in die Arztpraxen des Landes drängen. Alle mit dem gleichen Symptom: chronischer Juckreiz. So absurd dieses Szenario klingen mag, die Zahlen entsprechen der Realität: Etwa 11 Millionen Menschen leiden hierzulande an anhaltendem Pruritus. Welche Ursachen liegen ihm zugrunde und wie lässt sich die Krankheitslast lindern? Fragen, die nicht nur für Dermatolog:innen relevant sind.

Auf einen Blick:

1. Wie lässt sich chronischer Pruritus diagnostisch einordnen?

2. Welche Ursachen gibt es für chronischen Pruritus?

3. Was hilft bei chronischem Pruritus?

4. Fazit – wen juckt’s?

Wie lässt sich chronischer Pruritus diagnostisch einordnen?

Besteht ein Juckreiz länger als sechs Wochen, spricht man von einem chronischen Pruritus. Ähnlich wie chronische Schmerzen kann Juckreiz sich bei langer Symptomdauer verselbstständigen und dann unabhängig von der Ursache fortbestehen. Obwohl er oft mit erheblichem Leidensdruck einhergeht, sucht Studien zufolge nicht einmal die Hälfte der Betroffenen deswegen ärztliche Hilfe. Neben symptomatischer und supportiver Therapie gilt es, die auslösende Grunderkrankung zu identifizieren. 

Tipps für die Anamnese

Eine Pruritus-Anamnese sollte sowohl auf Lokalisation und Verlauf eingehen als auch mögliche topische Auslöser, somatische und psychische Grunderkrankungen sowie B-Symptomatik abfragen. Ein Blick auf die Hausmedikation lohnt sich ebenfalls: Beispielsweise ACE-Hemmer, Opioide, Benzodiazepine, NSAR, Diuretika oder Statine können Juckreiz auslösen. Fragen nach Auslandsreisen oder nach ähnlichen Symptomen im näheren Umfeld helfen, eine infektiöse Genese ausfindig zu machen.

Tipps für die körperliche Untersuchung

Liegen Hautveränderungen vor oder nicht? Diese Frage ist wegweisend, um der Ursache eines chronischen Pruritus auf die Spur zu kommen. Wenn ja, gilt es zu klären, ob es sich um primäre Hauterscheinungen handelt oder um Läsionen infolge des Kratzens. Die Unterscheidung kann schwer sein, sodass im Zweifel eine dermatologische Einordnung erfolgen sollte. Ein Blick zwischen die Schulterblätter hilft aber auch oft weiter: Da Betroffene den mittleren Rücken nicht mit den Händen erreichen, ist er häufig von Kratzfolgen verschont – ein Phänomen, das man Schmetterlingszeichen nennt. 

Fehlen Hautveränderungen, kommen eher nicht-dermatologische Ursachen wie endokrinologische, onkologische oder neurologische Erkrankungen infrage. Entsprechend wichtig ist eine gründliche körperliche Untersuchung, insbesondere der Lymphknoten und der Leber. 

Hauterkrankungen zu bestimmen, ist nicht immer einfach. Das AMBOSS-Kapitel Grundlagen der Dermatologie frischt altes Wissen wieder auf und hilft, bei Makula, Papula, Pustula und Plaque die Übersicht zu behalten.

ZUM AMBOSS-KAPITEL

 

Welche Ursachen gibt es für einen chronischen Pruritus?

Um den Auslöser eines chronischen Pruritus zu finden, ist oft diagnostische Detektivarbeit nötig. Bei Frauen liegen einem chronischen Pruritus häufiger neuropathische und somatoforme Ursachen zugrunde; Männer leiden öfter an systemischen oder primär dermatologischen Erkrankungen. Je nachdem, ob der anhaltende Juckreiz bei vorab geschädigter Haut auftritt oder nicht, unterscheiden sich die möglichen Differenzialdiagnosen.

Ursachen für chronischen Pruritus mit primären Hautveränderungen

Häufig sind entzündliche Dermatosen ursächlich für einen chronischen Pruritus, der mit  primären Hautveränderungen einhergeht. Dazu gehören unter anderem das allergische Kontaktekzem und atopische Ekzeme. Auch die verschiedenen Formen des Lichen oder die Psoriasis können lang anhaltenden Juckreiz bei gleichzeitigen Hautveränderungen verursachen. 

Infektiöse Dermatosen wie Mykosen oder Skabies beginnen zwar meist mit akutem Juckreiz, aber auch dieser kann im Verlauf chronifizieren. Schwangerschaftsdermatosen oder Neoplasien wie das kutane T-Zell-Lymphom können ebenfalls zu der Kombination aus Hautveränderungen und chronischem Pruritus führen.

Ursachen für chronischen Pruritus ohne primäre Hautveränderungen

Metabolische und endokrinologische Erkrankungen gehen häufig mit chronischem Pruritus einher, ohne dass Hautveränderungen auftreten. Beim Diabetes mellitus beispielsweise bilden sich Talgdrüsen zurück, was zu trockener Haut und chronischem Juckreiz führt. Betroffen sind dabei insbesondere Unterschenkel und Füße sowie Rücken und Genitalbereich. Auch bei Erkrankungen von Leber oder Schilddrüse sowie bei Urämie infolge einer chronischen Niereninsuffizienz kann die Haut stark jucken.

Neurologische Erkrankungen wie die Multiple Sklerose sind ebenfalls häufig mit chronischem Juckreiz vergesellschaftet und auch zerebrale oder spinale Raumforderungen können dazu führen. Beim polyneuropathischen Pruritus scheinen geschädigte Nozizeptoren und eine gestörte afferente Signalübertragung eine wichtige Rolle zu spielen. Als mögliche psychiatrische Genese kommen Anorexie, taktile Halluzinosen oder der somatoforme Pruritus infrage.

Darüber hinaus gilt es, hämatoonkologische Erkrankungen und solide Tumoren auszuschließen: Oft gehen die Polycythaemia vera und Non-Hodgkin-Lymphome mit einem chronischen Pruritus einher; aber auch eine einfache Eisenmangelanämie ist häufig damit vergesellschaftet. Zu den soliden Tumoren, die chronischen Juckreiz auslösen können, zählen unter anderem Bronchial- und Kolonkarzinom sowie Malignome des biliopankreatischen Systems.

Bei etwa der Hälfte aller Betroffenen gelingt es nicht, eine auslösende Erkrankung zu identifizieren. Je nach Verlauf kann daher eine erneute Diagnostik zu einem späteren Zeitpunkt sinnvoll sein. 

Das AMBOSS-Kapitel Pruritus zeigt mögliche Differenzialdiagnosen übersichtlich sortiert nach ätiologischen Gruppen auf. In den jeweiligen Kapiteln finden sich zahlreiche Fotografien verschiedener Hautbefunde. 

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Was hilft bei chronischem Pruritus?

Selbst wenn sich die zugrunde liegende Erkrankung identifizieren und kausal therapieren  lässt, besteht der chronische Pruritus häufig fort. Viele Betroffenen haben eine lange Krankheitsgeschichte hinter sich, ohne dass sich nennenswerte Therapieerfolge eingestellt hätten. Nicht wenige verlieren so die Hoffnung auf eine Besserung.

Zunächst ist es sinnvoll, allgemeine Informationen über prurituslindernde Maßnahmen zu vermitteln: Die Patient:innen sollten alles vermeiden, was die Haut austrocknet. Dazu gehören häufiges Waschen und Baden ebenso wie Saunagänge und Alkoholkonsum, aber auch manch ein Hausmittel wie die häufig verwendeten Kamillenumschläge. Mindestens einmal täglich sollten rückfettende und hydratisierende Topika zum Einsatz kommen, insbesondere nach dem Waschen. Das Wasser sollte dabei übrigens lauwarm und die Seifen nicht-alkalisch sein. Ist der Pruritus besonders stark, können ihn Umschläge mit schwarzem Tee, Harnstofflotionen oder Menthol kurzfristig lindern. 

Topisch können je nach Grunderkrankung beispielsweise Lidocain, Capsaicin, eine UV-Phototherapie oder Calcineurin-Inhibitoren wie Tacrolimus verordnet werden. Topische Glucocorticosteroide sind hingegen nur angezeigt, wenn keine weiteren Therapieoptionen mehr zur Verfügung stehen oder die Haut geschädigt und entzündlich verändert ist. 

Auch die systemische Therapie richtet sich nach der Grunderkrankung: Gabapentin oder Pregabalin helfen insbesondere bei nephrogenem und neuropathischem Pruritus. Dabei ist für Behandelnde und Betroffene wichtig zu wissen, dass sich ein Therapieerfolg häufig erst nach acht Wochen einstellt. Einem hepatischen Pruritus lässt sich unter anderem mit Colestyramin oder Rifampicin begegnen, einem paraneoplastischen mit dem Serotonin-Wiederaufnahmehemmer Paroxetin. Ist die auslösende Erkrankung unbekannt, sind auch hier Gabapentinoide, Antidepressiva wie Paroxetin oder beispielsweise Naltrexon mögliche Optionen.

Aufgrund der hohen Symptomlast leiden viele Betroffene unter Schlafstörungen oder an psychischen Folgeerkrankungen. Sedierende Antidepressiva oder niedrigpotente Neuroleptika können in diesem Fall helfen. Außerdem sollte eine psychiatrische oder psychosomatische Weiterversorgung erfolgen.

Fazit – wen juckt’s?

Zahlreiche Erkrankungen gehen mit chronischem Pruritus einher und viele Menschen leiden daran. Häufig stellen sie sich in Hausarztpraxen, dermatologischen Einrichtungen, der inneren Medizin oder gynäkologischen Praxen vor. Diagnostik und Therapie sind oft schwierig und erfordern eine fächerübergreifende Zusammenarbeit. Gelingt es aber, einen chronischen Pruritus zu erkennen und zu behandeln, ist der Benefit enorm. Er sollte also nicht nur Dermatolog:innen jucken.

AMBOSS-Podcast: Diabetes und Depression

Diabetes kann zu chronischem Pruritus führen, chronischer Pruritus zu Depression. Doch auch über den Juckreiz hinaus sind Diabetes und Depression miteinander verflochten und wirken sich auch auf weiteren Ebenen äußerst negativ aufeinander aus. Klinisch findet die Komorbidität bislang zu wenig Beachtung. Wie reagieren?

 

Kleiner Tipp für die Praxis

Bestehen neben somatischen auch psychische Ursachen für einen chronischen Pruritus, kann die ICD-Diagnose „F54: Psychologische und Verhaltensfaktoren bei andernorts klassifizierten Erkrankungen“ kodiert werden. Ist der chronische Pruritus ausschließlich oder überwiegend psychisch verursacht, empfiehlt die Leitlinie die ICD-Diagnose

F45.8 „Sonstige somatoforme Störungen“. In beiden Fällen ist eine psychosomatische oder psychologische Mitbehandlung angezeigt.

Quellen

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Ständer S. et al. S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie des chronischen Pruritus. 2022. https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/013-048.html

Ständer, S., Zeidler, C., Magnolo, N., Raap, U., Mettang, T., Kremer, A.E., Weisshaar, E. and Augustin, M. (2015), Klinisches Management bei Pruritus. JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, 13: 101-116. https://doi.org/10.1111/ddg.12522_suppl

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Sommer F, Hensen P, Böckenholt B, Metze D, Luger TA, Ständer S. Underlying diseases and co-factors in patients with severe chronic pruritus: a 3-year retrospective study. Acta Derm Venereol. 2007;87(6):510-516. doi:10.2340/00015555-0320

Pereira MP, Schmelz M, Ständer S. Mechanisms and therapeutic targets for neuropathic itch [published online ahead of print, 2022 Jun 8]. Curr Opin Neurobiol. 2022;75:102573. doi:10.1016/j.conb.2022.102573