Durch die Lappen gegangen
Wie eine Thoraxdrainage auf die verkehrte Seite gelangt und warum ein Schweizer Käse dabei helfen kann, solche Fehler zu verhindern.
Ein 73-jähriger Mann mit bekannter Lungenfibrose wird wegen akuter Dyspnoe in die Notaufnahme gebracht. Bei der körperlichen Untersuchung fällt eine ubiquitäre Spastik auf. Die BGA ergibt eine schwere hypoxämische respiratorische Insuffizienz, die zur klinischen Erschöpfung passt. Der Patient landet auf der Intensivstation, wo eine Röntgen-Thorax-Aufnahme im Liegen angefertigt wird. Ein linksseitiger Pneumothorax wird diagnostiziert und entsprechend entlastet. So weit, so gewöhnlich.
Doch die Vitalzeichen bleiben unverändert. Die radiologische Verlaufskontrolle klärt auf: Die Thoraxdrainage liegt regelrecht – bloß auf der falschen Seite.
Wie konnte das passieren?
Bei Fehlern wie diesem versagen meist mehrere Kontrollinstanzen. Der Psychologe James Reason verglich dies mit den Scheiben eines löchrigen Schweizer Käses: Gelangt ein Fehler durch das Loch einer Käsescheibe, sollte ihn – bei einem funktionierenden Sicherheitssystem – die nächste Scheibe aufhalten. Reason identifizierte dabei vier Ebenen: organisatorische Einflüsse, Aufsicht, Vorbedingungen und konkrete Handlungen. Als Basis für Berichtssysteme über kritische Ereignisse (Critical Incident Report System, CIRS), bei denen Menschen anonym Fehler melden können, findet sein Modell weit übers Gesundheitswesen hinaus Anwendung. Ein CIRS hebt den Systemcharakter von Fehlern hervor und schützt so Einzelne vor Schuldzuweisungen. Dadurch wird es leichter, aus Fehlern zu lernen und Wege zu finden, diese in Zukunft zu vermeiden.
Auch im vorliegenden Fall, den M. Aetou und U. Janssens kürzlich in der Fachzeitschrift “Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin” vorstellten, gab es einige Löcher im “Käse”: An der Röntgenkassette waren die Seiten nicht gekennzeichnet. Die Röntgenassistentin spiegelte das Bild versehentlich beim Bearbeiten. Der Radiologe übersah indirekte Hinweise wie den Aortenknopf auf der rechten Seite. Und vor der Anlage der Thoraxdrainage fand keine Lungensonographie statt.
Glücklicherweise löste das ärztliche Handeln keine Blutung oder gar einen weiteren Pneumothorax aus: Der Patient blieb stabil und wurde über den Behandlungsfehler aufgeklärt. Nachdem rechts eine Drainage angelegt und links die Drainage gezogen war, entfalteten sich beide Lungenflügel gut.
Ende gut, alles gut? Nicht ganz. Der Fehler hätte lebensbedrohliche Komplikationen nach sich ziehen können. Stattdessen beeinflusste er die Krankenhausabläufe nachhaltig: Der Vorfall wurde intern analysiert, transparent behandelt und ging ins CIRS ein. Die Röntgenabteilung überprüft seitdem systematisch die Kennzeichnung aller Kassetten, und ein Standard wurde etabliert, der den bettseitigen Ultraschall vor der Anlage von Thoraxdrainagen vorschreibt.
Fehler sind menschlich: Menschen schaffen den Rahmen, in denen Fehler passieren. Je löchriger der Käse, desto mehr Gelegenheit bietet sich kritischen Zwischenfällen. Nicht erst die spektakulärsten Verwechslungen von Seiten, Eingriffen oder gar Patient:innen sollten Anlass geben, die eigene Fehlerkultur zu überdenken.
Damit zumindest der handwerkliche Teil dieser Intervention fehlerlos vonstatten gehen kann, haben wir das Kapitel zu Drainagen für euch komplett überarbeitet. Die Inhalte zu Thoraxdrainagen haben mit Grundlagen und ihrer klinischen Anwendung eigene AMBOSS-Kapitel. Und bei der Diagnostik lohnt sich ein Blick ins Kapitel Befundung eines Röntgen-Thorax.
Quellen