Angesichts zunehmender Antibiotikaresistenzen wird die nicht-antibiotische Prävention von Harnwegsinfektionen immer wichtiger. Welche Ansätze wirken?
Brennen beim Wasserlassen, imperativer Harndrang, Schmerzen im Unterbauch – unkomplizierte Harnwegsinfektionen (HWI) schränken die Lebensqualität erheblich ein. Das Krankheitsbild ist weit verbreitet: In einer britischen Erhebung waren 37 % der Frauen mindestens einmal im Leben betroffen, die meisten davon bereits mehrfach. An rezidivierenden Harnwegsinfektionen, also drei oder mehr Episoden innerhalb eines Jahres, leiden etwa 3 % der Frauen, in der Postmenopause laut einer niederländischen Studie sogar 16,4 %.
Auf einen Blick
- Antibiotische Therapien: Alternativen dringend gesucht
- Was bringen Verhaltensänderungen bei Harnwegsinfektionen?
- Östrogene: Mit Hormonen gegen Zystitiden
- Immunstimulation: HWI-Prophylaxe mit E. coli & Co.
- Probiotika: Helfen Laktobazillen bei HWI?
- Wirken Cranberries bei Harnwegsinfektionen?
- D-Mannose: Mit Zucker gegen E. coli
- Intravesikale Instillation: Glykosaminoglykane für das Urothel
- Fazit: Was hilft wirklich gegen HWI?
Antibiotische Therapien: Alternativen dringend gesucht
Eine akute Episode einer unkomplizierten Zystitis erfordert meistens eine antibiotische Therapie, unabhängig davon, ob sie sporadisch oder wiederholt auftritt. Lediglich bei leichten bis mittleren Beschwerden können Behandelnde eine rein symptomatische Therapie anbieten, die allerdings mit einer längeren Symptomdauer und einer etwas höheren Pyelonephritis-Inzidenz einhergeht. Die entsprechende S3-Leitlinie empfiehlt deshalb, mit Patient:innen Vor- und Nachteile der Optionen zu besprechen und gemeinsam über die Behandlung zu entscheiden.
Gerade weil Harnwegsinfektionen so verbreitet sind, verursachen sie einen hohen Antibiotikaverbrauch. In niederländischen Hausarztpraxen etwa sind HWI für ein Viertel der Antibiotikaverordnungen verantwortlich. Das Problem dabei: die steigenden Antibiotikaresistenzen. So lag die Prävalenz multiresistenter E. coli in Urinproben ambulanter Patient:innen in den USA 2010 bereits bei 17 % – neun Jahre zuvor waren es noch 9 %. Ein in Nature veröffentlichtes Review geht davon aus, dass HWI in Zukunft routinemäßig mit Kombinationstherapien angegangen und antibiotisch nicht mehr behandelbare Infektionen zunehmen werden.
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Welche Antibiotika sich zur Therapie eignen, beschreibt das AMBOSS-Kapitel Urozystitis – inklusive Hinweisen zur Behandlung besonderer Patientengruppen wie Schwangere.
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Abgesehen von steigenden Resistenzraten leidet auch das Mikrobiom der Patient:innen unter wiederholten antibiotischen Therapien. In der Folge reduziert sich die Anzahl der vaginalen Laktobazillen deutlich, was wiederum weitere Zystitiden begünstigt. Besser wäre daher, wenn es gar nicht erst zu einer akuten Episode und der damit verbundenen antibiotischen Therapie kommt. Eine nicht-antibiotische Prävention rezidivierender Harnwegsinfektionen könnte so einen wertvollen Beitrag leisten, um Antibiotika einzusparen. Auf dem Markt sind hierfür zahlreiche Hausmittel und Phytopharmaka erhältlich – doch für welche Methoden gibt es auch Evidenz?
Was bringen Verhaltensänderungen bei Harnwegsinfektionen?
Mehr trinken, die Vulva keinen übermäßigen Hygienemaßnahmen aussetzen, Wasserlassen im Alltag sowie nach dem Sex nicht hinauszögern, nach dem Stuhlgang von vorne nach hinten abwischen und keine okklusive Unterwäsche tragen: Es kursieren zahlreiche Verhaltenstipps, die das Risiko für Harnwegsinfektionen verringern sollen. Inwiefern sie wirklich helfen, ist durch Studien bisher nicht ausreichend untersucht. Trotz der limitierten Evidenz empfiehlt die Leitlinie der European Association of Urology diese Maßnahmen als ersten Schritt vor Einleitung einer prophylaktischen Medikation.
Östrogene: Mit Hormonen gegen Zystitiden
Dass postmenopausale Frauen häufiger an rezidivierenden HWI leiden, hängt auch mit ihren niedrigeren Östrogenspiegeln zusammen. Diese wirken zum einen auf die Vaginalflora, da die Zahl der Laktobazillen abnimmt, wodurch der pH-Wert steigt und Darmbakterien wie E. coli die Vagina vermehrt besiedeln. Zum anderen trägt eine Atrophie von Vagina, Urethra und des Trigonums der Blase zu Inkontinenz und erhöhtem Restharnvolumen bei – beides Risikofaktoren für Harnwegsinfekte.
Topische Östrogene können hier Linderung verschaffen: Verglichen mit Placebo treten unter einer lokalen Östrogentherapie weniger Harnwegsinfektionen auf. Unter Berufung auf mehrere Metaanalysen empfiehlt die europäische Leitlinie ihren Einsatz bei postmenopausalen Frauen. Zu den unerwünschten Wirkungen zählen jedoch vaginale Irritationen wie Brennen oder Juckreiz sowie Blutungen.
Immunstimulation: Prophylaxe mit E. coli & Co.
Präparate mit inaktivierten uropathogenen Erregern stimulieren sowohl das angeborene als auch das erworbene Immunsystem in Form von T-Helfer-Zellen. Die beste Evidenz existiert derzeit für die Immunstimulation mit OM-89, einem Bakterienlysat aus 18 verschiedenen E.-coli-Stämmen, das oral eingenommen wird. Sowohl die deutsche als auch die europäische Leitlinie empfehlen den Einsatz bei rezidivierenden HWI. Darüber hinaus existieren vaginal beziehungsweise sublingual applizierte Präparate.
Probiotika: Helfen Laktobazillen bei HWI?
Laktobazillen sorgen in der Vagina und rund um die Urethra für einen sauren pH-Wert, produzieren antimikrobielle Substanzen und konkurrieren mit uropathogenen Erregern um Adhäsionsrezeptoren. So hindern sie andere Bakterien daran, in die Blase aufzusteigen. Einige Laktobazillenstämme modulieren darüber hinaus die Immunantwort auf uropathogene Erreger und zeigen antimikrobielle Effekte gegen ESBL-produzierende E. coli sowie multiresistente Keime.
Metaanalysen zum Nutzen von Laktobazillen zur HWI-Prophylaxe brachten gemischte Resultate hervor. Dies könnte mit den Unterschieden der verglichenen Studien hinsichtlich genutzter Bakterienstämme, Applikationsformen, Therapiedauern und Patientenpopulationen erklärt werden. So sind nicht alle Stämme gleichermaßen wirksam für die HWI-Prophylaxe. Zu den effektivsten Stämmen gehören L. rhamnosus GR-1, L. reuteri B-54, L. reuteri RC-14, L. casei Shirota und L. crispatus CTV-05. Berücksichtigen Forschende nur Studien mit effektiven Stämmen, zeigt sich ein positiver Effekt der Laktobazillen im Vergleich zu Placebo. Auch wenn die aktuelle Datenlage noch keine Aussagen zur optimalen Dosierung und Behandlungsdauer erlaubt, spricht die europäische Leitlinie dennoch eine schwache Empfehlung für orale oder lokale Probiotika mit nachgewiesen wirksamen Stämmen aus.
Wirken Cranberries bei Harnwegsinfektionen?
Der genaue Wirkmechanismus des beliebten Phytotherapeutikums ist noch nicht vollständig bekannt. Entscheidend scheinen jedoch die in Cranberries enthaltenen Proanthocyanidine zu sein: Sie binden an die Fimbrien der E.-coli-Bakterien, sodass diese nicht an das Urothel anhaften können.
Sowohl Qualität als auch Ergebnisse von Studien, die den Einsatz von Cranberries in der HWI-Prävention untersuchten, sind sehr heterogen. Eine Analyse des IQWiG fand kürzlich Anhaltspunkte dafür, dass Cranberries verglichen mit Placebo die Rezidivrate senken. Behandelnde können sie gerade aufgrund des günstigen Risikoprofils durchaus einsetzen, sollten jedoch über die schwache Evidenz der Intervention aufklären.
Der Bericht wies auch darauf hin, dass die Kosten für eine privat zu zahlende phytotherapeutische Therapie deutlich über denen einer rezeptpflichtigen Antibiotikaprophylaxe liegen. Würden hochqualitative Studien einen Wirksamkeitsnachweis erbringen, so könnte eine Kassenzulassung allen Betroffenen Zugang zu effektiven Phytotherapeutika verschaffen.
D-Mannose: Mit Zucker gegen E. coli
D-Mannose ist ein Glucoseisomer, das Menschen kaum verstoffwechseln und über den Harntrakt ausscheiden. Liegt die D-Mannose im Urin in ausreichender Konzentration vor, sättigt sie die Adhäsionsmoleküle der Fimbrien der E.-coli-Bakterien, wodurch diese nicht mehr an das Urothel anhaften können. Erste Studien zeigten, dass D-Mannose in der Prävention von HWI-Rezidiven ähnlich effektiv ist wie Antibiotika, weshalb die europäische Leitlinie eine schwache Empfehlung für ihren Einsatz ausspricht.
Forschende untersuchen darüber hinaus synthetische Mannoside, die eine deutlich höhere Affinität für E.-coli-Fimbrien haben. Diese könnten womöglich in Zukunft auch eine Rolle bei der Behandlung akuter Zystitiden spielen.
Intravesikale Instillation: Glykosaminoglykane für das Urothel
Die Oberfläche des Urothels besteht aus einer Glykosaminoglykan-Schicht und den daran gebundenen Wassermolekülen. Diese dient im gesunden Zustand als Barriere gegen E. coli – ein Verlust dieser Schutzschicht könnte rezidivierenden HWI den Weg bahnen. Als Instillation kommt Hyaluronsäure kombiniert mit Chondroitinsulfat zum Einsatz. Hyaluronsäure überzieht die Urotheloberfläche, während Chondroitinsulfat sie stärker an die Schleimhaut binden lässt. Auch wenn es erste positive Hinweise für die Wirksamkeit der Therapie gibt, ist die Evidenz derzeit noch begrenzt. Die europäische Leitlinie spricht eine schwache Empfehlung für diese Instillationen aus, falls weniger invasive Maßnahmen nicht zum Erfolg führen.
Fazit: Was hilft wirklich gegen HWI?
Die Forschungslage zur nicht-antibiotischen HWI-Prophylaxe ist durchwachsen: Die stärkste Evidenz liegt derzeit für topische Östrogene bei postmenopausalen Frauen und die Immunstimulation mit inaktivierten Erregern vor. Auch Cranberries, D-Mannose und Probiotika mit wirksamen Laktobazillen scheinen vielversprechend – weitere Studien zu Wirksamkeit, optimaler Behandlungsdauer, Dosierung und Applikationsform sind jedoch notwendig. Intravesikale Instillationen kommen bereits bei anderen Indikationen wie einer überaktiven Blase oder einer Strahlenzystitis zum Einsatz und können womöglich auch bei rezidivierenden HWI helfen. Darüber hinaus existieren zahlreiche weitere Präventionsansätze, auch Kombinationstherapien sind denkbar.
Ein Problem für die Forschung ist der fehlende marktwirtschaftliche Anreiz, hochqualitative Studien durchzuführen, da Hersteller keinen umfangreichen Wirknachweis brauchen, um pflanzliche Arzneimittel ohne Kassenzulassung zu vermarkten. Sie profitieren daher nicht davon, aufwendige und teure klinische Studien durchzuführen. Mangelnder finanzieller Rückhalt könnte ein Grund für die sehr heterogene Qualität der Studien mit teils widersprüchlichen Ergebnissen sein.
Umso wichtiger ist daher, Patient:innen über die begrenzte Evidenz aufzuklären und sie in die Therapieentscheidung einzubeziehen. Gleichzeitig sind qualitativ hochwertige Studien zur nicht-antibiotischen HWI-Prophylaxe dringend geboten. Wirksame Behandlungsmöglichkeiten könnten eine häufige, mit hohem Leidensdruck verbundene Erkrankung lindern, ohne die Problematik der Antibiotikaresistenzen weiter zu verschärfen.
Wer mehr Informationen zum sinnvollen Umgang mit Antibiotika sucht, wird im Podcast zu Antibiotikaresistenzen fündig. Die Antibiotic Stewardship-Expertin Frau Dr. med. Miriam Stegemann gibt darin hilfreiche Tipps zu Indikation und Dauer einer antibiotischen Therapie.
Kostenfrei hören auf:
Quellen
Schmiemann G, Gebhardt K, Hummers E. DEGAM-Leitlinie Nr. 1: Brennen beim Wasserlassen S3-Leitlinie und Anwenderversion der S3-Leitlinie Harnwegsinfektionen. Langversion, 2018, AWMF Registernummer: 053-001, https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/053-001l_S3_Brennen_beim_Wasserlassen_2018-09-verlaengert.pdf
Leitlinienprogramm DGU: Interdisziplinäre S3 Leitlinie: Epidemiologie, Diagnostik, Therapie, Prävention und Management unkomplizierter, bakterieller, ambulant erworbener Harnwegsinfektionen bei erwachsenen Patienten. Langversion 1.1-2, 2017, AWMF Registernummer: 043/044, http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043-044l_S3_Harnwegsinfektionen pdf
EAU Guidelines. Edn. presented at the EAU Annual Congress Amsterdam, the Netherlands 2022. ISBN 978-94-92671-16-5, EAU Guidelines Office, Arnhem, The Netherlands. http://uroweb.org/guidelines/compilations-of-all-guidelines/
Sihra N, Goodman A, Zakri R, Sahai A, Malde S. Nonantibiotic prevention and management of recurrent urinary tract infection. Nat Rev Urol. 2018;15(12):750-776. doi:10.1038/s41585-018-0106-x
Richard P, Emprechtinger R, Laschkolnig A, Pfabigan D, Soede I, Stürzlinger H. Blasenentzündung Helfen pflanzliche Mittel bei wiederkehrender Blasenentzündung? 2022;Health Technology Assessment im Auftrag des IQWiG(HTA-Nummer: HT20-01). https://www.iqwig.de/sich-einbringen/themencheck-medizin-thema-vorschlagen/hta-berichte/ht20-01.html.