Thromboserisiko ‘Pille’

Sicher verhüten heißt nicht nur Schwangerschaften verhindern, sondern auch Nebenwirkungen vermeiden. Was müssen Ärzt:innen heute über die Pille wissen?

Dass die “Antibabypille” das Thromboserisiko erhöht, ist schon lange bekannt. Für manche kombinierte hormonale Kontrazeptiva gilt das jedoch mehr als für andere; daran hat das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) kürzlich in einem Rote-Hand-Brief erneut erinnert. Auf dem Markt sind zahlreiche “Pillen” verfügbar – worauf sollte bei der individuellen Aufklärung und Beratung geachtet werden?

Die “Pille” ist eines der beliebtesten Verhütungsmittel: Beinahe die Hälfte der sexuell aktiven Erwachsenen im Alter von 18 bis 49 Jahren geben an, dass sie oder ihre Partner:innen sie nutzen. Dies ergab eine repräsentative Befragung der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA). Entsprechend wichtig ist es, auch mögliche Komplikationen zu kennen.

In einem Risikobewertungsverfahren kam die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) zu dem Schluss, dass der Nutzen, also die Verhinderung ungewollter Schwangerschaften, das Risiko einer Thrombose überwiege. Diese Nebenwirkung tritt unterschiedlich häufig auf und ist abhängig vom Gestagenanteil des jeweiligen Präparats. Daher erfolgt die Einteilung in Risikoklassen in Abhängigkeit des verwendeten Gelbkörperhormons. In Risikoklasse 1 treten jedes Jahr fünf bis sieben Thromboembolien pro 10.000 Frauen auf, in Risikoklasse 3 neun bis zwölf. Zum Vergleich: Jedes Jahr sind zwei von 10.000 Frauen auch ohne Schwangerschaft oder hormonelle Verhütung betroffen. Wichtig ist dabei zu wissen, dass ältere Kontrazeptiva mit den Gestagenen Levonorgestrel, Norethisteron oder Norgestimat das geringste Risiko bergen. Neuere Medikamente, die beispielsweise Drospirenon, Gestoden und Desogestrel enthalten, schneiden deutlich schlechter ab. Bei anderen Gestagenen, die seit den 1990er Jahren entwickelt wurden, steht die Risikoklasse aufgrund fehlender Daten noch nicht fest.

Um diese zu ermitteln, hat eine aktuelle Studie¹ nun die Abrechnungsdaten mehrerer Krankenversicherungen ausgewertet. Zwischen 2005 und 2017 wurden 667.331 Anwenderinnen eingeschlossen, die in den zwölf Monaten vor Studieneintritt kein kombiniertes hormonales Kontrazeptivum eingenommen hatten. Das Besondere: Da Krankenversicherungen die “Pille” nur bis zum 20. Geburtstag erstatten, bezogen sich die Daten auf Personen zwischen 10 und 19 Jahren – eine Altersgruppe mit geringem Thromboserisiko. Dennoch traten im zwölfjährigen Studienzeitraum 1.166 venöse thromboembolische Ereignisse auf, davon 213 Lungenembolien. 

Schlüsselte man die jeweiligen Präparate nach den Gestagenanteilen auf, zeigten sich trotz methodischer Unterschiede ähnliche Thromboseinzidenzen wie im Risikobewertungsverfahren der EMA. Darüber hinaus konnten die Forschenden auch das bisher unbekannte Risiko zweier neuerer Gestagene bestimmen: Chlormadinon und Nomegestrol haben ein hohes Thromboserisiko entsprechend der Risikoklasse 3. 

Der aktuelle Rote-Hand-Brief des BfArM knüpft hier mit praktischen Hinweisen an: Zum einen sind Kontrazeptiva mit den Gestagenen Levonorgestrel, Norethisteron oder Norgestimat zu bevorzugen. Zum anderen gilt es, individuelle Risikofaktoren wie vorangegangene eigene oder familiäre Thromboembolien, Rauchen oder Bluthochdruck zu berücksichtigen. Hierfür steht eine Checkliste für Ärzt:innen zur Verfügung, die bei Präparaten mit höherem oder unbekanntem Risiko ein verpflichtender Teil der Zulassung ist. Wichtig ist auch, die Patient:innen über Symptome einer Thromboembolie aufzuklären – eine Infokarte des BfArM kann hier unterstützend zum Einsatz kommen.

Ein Umdenken scheint bereits stattzufinden, wie Veränderungen im Verordnungsverhalten zeigen: Während der Anteil der Neuverordnungen aus Risikoklasse 1 von 32% auf 54% anstieg, sank derjenige aus Risikoklasse 3 von 46% auf 33%. Doch statistisch gesehen treten weiterhin zwei bis sieben zusätzliche Thromboembolien pro 10.000 Anwender:innen im Jahr auf, die sich durch die Verordnung von Präparaten aus der Risikoklasse 1 verhindern ließen. Noch mehr Thrombosefälle wären durch den Wechsel zu alternativen Verhütungsformen vermeidbar. 

Doch warum erhalten ein Drittel der Patient:innen trotz des höheren Risikos weiterhin neuere “Pillen”? Möglicherweise spielen auch Marketingstrategien eine Rolle, die sich gezielt an junge Frauen richten. Der durch die Techniker Krankenkasse geförderte “Pillenreport 2015” beschreibt, dass viele Hersteller Werbeverbote umgehen, indem sie Informationsangebote zu den Themen Verhütung, Schönheit und Lifestyle im Internet schaffen oder mit Influencer:innen zusammenarbeiten. Materialien der Hersteller lassen oft Rückschlüsse auf neuere Präparate zu, auch ohne Handelsnamen zu nennen: So beschreibt die Broschüre eines Herstellers den Unterschied zwischen androgenen und antiandrogenen Gestagenen und assoziiert androgene Wirkungen mit Hautunreinheiten, Akne oder Haarausfall. 

Das BfArM betont daher, dass es eine wichtige Aufgabe von Ärzt:innen sei, über den Arzneimittelcharakter der Kontrazeptiva im Unterschied zu Lifestyle-Produkten aufzuklären. Die besondere Bedeutung des ärztlichen Gesprächs zeigt auch die BZgA-Umfrage: 80% der Frauen sehen in Gynäkolog:innen die wichtigste Informationsquelle in Verhütungsfragen.

Auf der anderen Seite dient das Internet als Plattform, um Nebenwirkungen einer hormonellen Kontrazeption zu diskutieren – auch entsprechende Medienberichte häufen sich. Die “Pille” als Verhütungsmittel verliert in der Konsequenz gerade bei sehr jungen Frauen an Beliebtheit, wie die Umfrage der BZgA zeigt. Dennoch hat sie weiterhin einen hohen Stellenwert als sehr wirksames Kontrazeptivum. Die ärztliche Aufgabe ist daher, im Spannungsfeld zwischen medialer Berichterstattung und Werbeinitiativen sowohl das eigene Verordnungsverhalten kritisch zu überprüfen als auch umfassende Aufklärung zu leisten. Hierbei können Nutzen und Risiken der “Pille”, aber auch alternative Verhütungsformen thematisiert werden.

Quellen

1. Schink T, Princk C, Haug U. Risiko venöser Thromboembolien bei Einnahme von kombinierten hormonalen Kontrazeptiva. Bulletin zur Arznei­mittelsicherheit. 2021;2:13-17. 

2. Becker S. Entwicklung der Verordnungen kombinierter hormonaler Kontrazeptiva mit noch unbestimmtem Thromboserisiko. Bulletin zur Arzneimittelsicherheit. 2017;2:3-12. 

3. Hormonal Contraception. Guideline of the DGGG, SGGG and OEGGG (S3-Level, AWMF Registry No. 015/015, November 2019). http://www.awmf.org/leitlinien/detail/II/015-015.html