Aller Anfang ist schwer: Zum Stillen haben viele Eltern Fragen. Wie Fachpersonal den Start unterstützen kann, weiß Stillberaterin Tabea Laue.
AMBOSS-Blog: Tabea, du bist Stillberaterin. Wie bist du dazu gekommen?
Tabea Laue: Ich habe eine Ausbildung als Kinderkrankenschwester gemacht und anfangs in der Pädiatrie und Neonatologie gearbeitet. Dort habe ich festgestellt, dass mein Wissen nicht ausreichte, um Eltern kranker Neugeborener zu begleiten. Nach dem Wechsel in den Bereich der Wochenbettversorgung entschied ich mich für eine Stillfortbildung. Dort lernte ich in vier Tagen mehr übers Stillen als in drei Jahren Ausbildung. Leider merkte ich schnell, wie wenig ich das erworbene Wissen in den Klinikalltag einbringen konnte. Ich habe mich deswegen viele Jahre nicht tiefer ins Thema Stillen eingearbeitet: Ich hätte mein Wissen gar nicht umsetzen können! Erst nach einem Klinikwechsel habe ich dann die Weiterbildung zur IBCLC® gemacht, zur International Board Certified Lactation Consultant®.
AMBOSS: Das Gefühl, zu wenig über das Stillen zu wissen, kennen sicher einige aus ihrem klinischen Alltag. Wie können wir als Fachpersonal Eltern in Hinblick auf den Stillbeginn noch vor der Geburt unterstützen?
Laue: Entscheidend für uns ist das Wissen, dass es Stillvorbereitung überhaupt gibt. Dann ist der nächste Schritt – und das kostet nicht viel Zeit – sich umzuhören, welche regionalen und überregionalen Möglichkeiten ich Frauen vor Ort oder online anbieten kann. Dabei müssen wir Vorbehalte gegenüber der interdisziplinären Zusammenarbeit ablegen. Das gilt für die verschiedenen Berufsgruppen untereinander, aber auch für ehrenamtliche Organisationen, die sich für die Stillförderung einsetzen. Manchmal heißt das, dass wir uns plötzlich mit Themen befassen müssen, die uns bisher bequemerweise erspart blieben, weil wir nicht infrage gestellt wurden. Eine Frau, die sich auf das Stillen vorbereitet hat, wird beispielsweise sehr genau wissen wollen, ob eine Maßnahme wie "Zufüttern" wirklich notwendig ist und welche Alternativen ihr zur Verfügung stehen. Grundsätzlich erleben wir heute mehr denn je Frauen, die für sich einstehen. Das ist manchmal anstrengend, aber auch erfüllend: Wir ziehen an einem Strang und die Frauen sagen im Nachhinein: “Der oder die hat mich und meine Sorgen wirklich ernst genommen.”
AMBOSS: Was möchtest du Leser:innen mitgeben, in deren Teams es noch Schwierigkeiten bei der interdisziplinären Zusammenarbeit gibt?
Laue: Dass es nicht überall so ist. Es gibt Teams, in denen man Hand in Hand arbeitet – und das ist so befriedigend! Wenn das am eigenen Arbeitsplatz noch nicht der Fall ist, dann können wir nur Spuren hinterlassen: bei Kollegen, bei Patientinnen und ihren Familien. Manchmal sind es nur kleine Veränderungen: zum Beispiel wenn ein Arzt oder eine Ärztin eine Seite mit fünf Links zu Stillvorbereitungsangeboten ausdruckt. Dabei gehen wir das Risiko ein, dass wir mit Fragen konfrontiert werden, die wir noch nicht beantworten können. Aber das ist okay. Wir müssen nicht alle Antworten haben. Wir dürfen auch als Fachpersonal sagen: Das weiß ich gerade nicht, das muss ich nachlesen. Das ist eine Chance, uns weiterzuentwickeln.
AMBOSS: Auf der Wöchnerinnenstation begleiten wir die ersten Lebenstage eines Neugeborenen. Welche Bedeutung hat diese Anfangszeit für das Stillen?
Laue: In dieser ganz besonderen Zeit tragen wir als Fachpersonal eine große Verantwortung, der wir häufig nicht gerecht werden. Einige Kliniken arbeiten nach sehr fundierten Stillstandards. In vielen Häusern gibt es aber sowohl in der Wöchnerinnenversorgung als auch in der Neonatologie veraltete Richtlinien sowie Praktiken und Tagesabläufe, die Stillbeziehungen unterminieren. Das ist ein großes Problem für die Familien. Es ist völlig legitim, wenn eine Frau nicht stillen möchte. Aber die vergleichsweise niedrigen Stillquoten in Deutschland resultieren nicht daraus, dass Frauen reihenweise nicht stillen möchten, sondern aus einer Versorgung, die gerade in den ersten drei Tagen misslingt. Zum Beispiel könnten wir bereits im Kreißsaal den Stillstart unterstützen, indem ein Bonding stattfindet. Auf neonatologischen Stationen sollte eine Känguru-Care seit 20 Jahren zum Standard gehören, wird aber häufig immer noch nicht praktiziert. Wenn Frauen proaktiv danach fragen, werden sie mit medizinischen Begründungen zurückgewiesen, gegen die sie nicht ankönnen, weil ihnen das Wissen darüber fehlt. Dann heißt es, die Überwachungskabel und CPAP-Schläuche stören zu sehr; das Baby brauche Ruhe oder verliere zu viel Wärme, wenn es aus dem Inkubator genommen wird. Teilweise fehlen aber auch einfach entsprechende Stühle oder der Platz, um sie aufzustellen. Dadurch werden Frauen deutlich in den Möglichkeiten eingeschränkt, ihr Kind mit einer gesunden Ernährung ins Leben zu begleiten. Dabei geht es nicht nur um die Ernährung und “das bisschen Muttermilch”, sondern auch um die familiäre Beziehung. Uns fehlt der Weitblick, weil wir nur die ersten drei Tage sehen. Wenn dann an Tag 3 “nur ein bisschen zugefüttert” wird, sehen wir nicht, was danach kommt. Aber wenn wir uns die Statistiken ansehen, dann müssen wir erkennen, dass wir in der Klinik einen wichtigen Anteil am Gelingen einer Stillbeziehung haben.
AMBOSS: Inwiefern wirken sich denn die ersten drei Tage auf die spätere Stillbeziehung aus?
Laue: Der Stoffwechsel des Neugeborenen ist darauf ausgelegt, dass es im ersten halben Jahr ausschließlich Muttermilch bekommt. In den ersten Tagen ist das Besondere, dass die Kolostrum-Menge sehr gering ist. Wenn ich glaube, dass ein Kind weint, weil es Hunger hat, und dann zügig zufüttere, verändere ich aktiv den Stoffwechsel eines Neugeborenen. Und weil dieser künstlich beeinflusst wurde, gerät auch die Muttermilchproduktion aus der Balance. Dabei ist es egal, ob Pre-Nahrung, Glucoselösung oder etwas anderes auf dem Markt Erhältliches in der Flasche ist. Es stehen nicht die Interessen des Mutter-Kind-Paars im Vordergrund, wenn wir frühzeitig zu Zufütter-Methoden greifen. Darüber hinaus werden ernsthafte Stillprobleme so nicht erkannt. Zur Behandlung von Stillproblemen wie Saugschwierigkeiten gehören Physiotherapie, Logopädie oder Therapien anderer Bereiche. Zufüttern ist dabei kein adäquates therapeutisches Hilfsmittel, sondern eine Krücke, die wir an die Mutter-Kind-Paare vergeben – und von der sie häufig nicht mehr wegkommen.
AMBOSS: Da sind wir mitten im Thema: Welche Stillprobleme kommen in den ersten Tagen häufig vor? Wie lassen sie sich lösen?
Laue: In den ersten Lebenstagen sind die Hauptprobleme wunde Brustwarzen und schmerzende Mamillen, dazu gibt es eine AWMF-Leitlinie. Diese und andere Leitlinien werden zwar aktuell überarbeitet, aber das macht sie ja nicht nutzlos. Außerdem kann die Versorgung von Neugeborenen diabetischer Mütter und Neugeborenen mit einem erhöhten Bilirubinwert problematisch sein: Gerade bei diesen beiden Gruppen unterscheiden sich die hausinternen Standards häufig stark von den Leitlinien. Deshalb ist es wichtig, das eigene Vorgehen zu überprüfen und an aktuelles Wissen anzupassen. Ein weiteres Problem ist die Gewichtsentwicklung: Durch die DRG-gebundenen kurzen Liegezeiten müssen wir oft Kinder entlassen, die noch in der Phase des Abnehmens sind. Das macht uns Angst, auch weil die ambulante Hebammenversorgung nicht mehr so gut ist wie vor 20 Jahren. Wir können aber nicht erwarten, dass ein Kind an Tag 3 sein Geburtsgewicht schon wieder erreicht hat. Auch wenn es leider keine Leitlinie zum physiologischen Gewichtsverlauf und zu möglichen Warnzeichen gibt, brauchen Familien viel mehr Informationen dazu. Wir müssen uns bewusst machen, dass wir in der klinischen Betreuung in den ersten Tagen nur begrenzte Ressourcen haben. Umso wichtiger ist es, Frauen auf die vorhandene Stillvorbereitung und individuelle Stillberatung aufmerksam zu machen. Spätestens, wenn in der Klinik die Nacht mit den vielen Geburten kommt, gibt es am nächsten Tag so viel zu erklären und zu betreuen, dass das Personal das nicht leisten kann. Darum müssen wir die Frauen mehr in die Selbstverantwortung führen. 98% der Frauen steht übrigens nichts im Wege, problemlos zu stillen – außer ihr Umfeld. Dazu gehört auch medizinisches Fachpersonal aller Berufsgruppen. Und das müsste nicht sein.
AMBOSS: Wie können wir von veraltetem Wissen und Mythen rund ums Stillen wegkommen und uns verstärkt von Evidenz leiten lassen?
Laue: Ohne fundierte Weiterbildung beraten wir lediglich auf Grundlage unserer Erfahrung, die aber vor allem anekdotische Evidenz hat. Wer Stillberatung anbieten möchte, muss sich daher fachlich damit auseinandersetzen. Das heißt nicht, dass alle IBCLC® werden müssen. Aber wir müssen anfangen, Weiterbildungen zum Stillen als genauso wichtig zu erachten wie Weiterbildungen zur Sonografie, zur Auswertung von CTGs und zu neuen Geräten in der Neonatologie. Fortbildungen zu all diesen technischen Dingen sind selbstverständlich. Stillen ist so natürlich, dass wir glauben, dazu genauso “natürlich” beraten zu können. Oft fühlen wir uns auch gezwungen, auf die Fragen der Patientinnen und Angehörigen einzugehen, weil sie von uns als Fachkräften schließlich Antworten erwarten. Unsere Antworten sind dann aber oft ungenügend.
AMBOSS: Wo finden Ärzt:innen denn Fortbildungen oder auch Informationen zum Weiterlesen?
Laue: Allgemein sind Leitlinien zum Stillen ein guter Einstieg. Das Europäische Institut für Stillen und Laktation, kurz EISL, bietet Ärzteseminare an, von denen viele online stattfinden. Dessen Website stellt ausführliche Fachinformationen rund um Geburt und Stillprobleme bereit. Man hat dort auch kostenfrei Zugriff auf internationale Leitlinien und neue Forschungsergebnisse. Außerdem findet man auf babyfreundlich.org, einer Initiative von WHO und Unicef, sowohl Informationen für Kliniken und Fachpersonal als auch Handouts für Eltern.
AMBOSS: Brauchen Eltern, die ihr Kind nicht mit Muttermilch ernähren, auch Beratung?
Laue: Natürlich! Diese Eltern brauchen genauso Beratung, weil sie genauso Neu-Eltern und neu in der Ernährung eines von ihnen vollkommen abhängigen Kindes sind. Schon in der Schwangerschaft brauchen Frauen Informationen über das Stillen, damit sie nachher bewusst entscheiden können, ob sie stillen oder mit der Flasche füttern wollen. In der freien Stillberatung begegnen mir immer wieder Frauen, die zwei Wochen nach der Geburt todtraurig sind, weil sie medikamentös abgestillt haben, obwohl sie nur von dieser neuen, lebensverändernden Situation überfordert waren. Es war in diesem Moment einfach zu viel, mit dem eigenen Körper die Verantwortung für die Ernährung des Kindes zu tragen. Frauen sollten wissen, dass es die Möglichkeit gibt, auch teilweise zu stillen. In der Beratung sollte ein Gespräch auf Augenhöhe stattfinden und Interesse für die Beweggründe dieses Menschen bestehen. Oft lassen sich individuelle Lösungen finden. Mir ist bewusst, dass es im klinischen Rahmen nicht immer möglich ist, diese umfassende Beratung zu leisten. Deswegen reicht manchmal einfach der Hinweis: “Mensch, das wäre doch ein Thema, das Sie wunderbar mit der Stillberaterin besprechen könnten. Dort geht es nicht darum, Sie zum Stillen zu überreden, sondern zu lernen, wie Sie an den Bedürfnissen Ihres Kindes orientiert mit der Flasche füttern können.” Auf babyfreundlich.org gibt es einen Download dazu, den man auch mitgeben kann. Aber eine DIN-A4-Seite ist natürlich nie so individuell wie ein Gespräch.
AMBOSS: Trotz ihres Namens kann es also in der Stillberatung auch um die Flaschenernährung gehen?
Laue: Viele Eltern kommen erst in die Stillberatung, nachdem sie sich über Wochen und Monate durchgehangelt haben und dann durch eigene Recherche herausfinden, dass es Stillberatung gibt. Deswegen füttern Eltern beim Erstkontakt oft bereits mit der Flasche. Der Weg zurück zum Stillen ist dann sehr umständlich und kostet viel Kraft und Geld. Wenn Eltern frühzeitig kommen, lassen sich Stillprobleme mit deutlich weniger Aufwand lösen. Die Stillberatung ist zwar eine Individualleistung, aber zu wissen, dass es sie gibt, ermöglicht Eltern die eigene Entscheidung, ob sie diese in Anspruch nehmen wollen. In meine Beratung kommen jedoch auch Familien, die feststellen: Der Weg zurück zum Stillen ist zu anstrengend. Ich begleite sie dann mit Füttermethoden und Füttermanagement, die dem Stillen möglichst nahe kommen. Darüber hinaus vermittle ich Ihnen Informationen darüber, wie sie dennoch ihre Bindung zum Kind stärken können. Dabei lernen sie auch, über den Verlust des Stillens hinwegzukommen. Langfristig ist es nicht sinnvoll, wenn Eltern ein schlechtes Gewissen mit sich herumtragen.
AMBOSS: In Deutschland werden die meisten Kinder im Krankenhaus geboren. Während das Fachpersonal dort durch seinen stressigen Alltag geht, erleben Eltern und Kind eine sehr besondere, sensible Zeit. Was wünschen sich Eltern dabei vom Fachpersonal? Was empfinden sie als hilfreich, was als schwierig?
Laue: Wir haben es mit ganz verschiedenen Eltern mit unterschiedlichen soziokulturellen Hintergründen zu tun. Sie haben ihre eigenen Ansichten über das Leben und tragen ihr ganz persönliches Päckchen. Entsprechend unterschiedliche Erfahrungen machen die Frauen. Manche kommen sehr selbstbewusst und vorinformiert in die Klinik. Sie können sich gut abgrenzen und für sich selbst sorgen. Frauen, die unvorbereitet ins Wochenbett gehen, fühlen sich gestärkt, wenn sie Anleitung erhalten. Das heißt aber nicht nur, dass das Personal reinkommt, das Kind anlegt und wieder verschwindet. Stattdessen wünschen sie sich, dass wir erklären, worauf es beim Positionieren des Babys ankommt. Dabei geht es nicht nur ums Stillen als Nahrungsaufnahme: Die Frau muss viele Handgriffe lernen, die sie noch nie im Leben gemacht hat. Viele fühlen sich erstmal hilflos und fragen sich: “Wie fasse ich denn dieses Bündel jetzt an und wie führe ich es zu meiner Brust?” Wir haben auch mit Frauen zu tun, die ihre Brust bisher sehr selten angefasst haben. Wir müssen ihre Fragen ernst nehmen. Es hilft ihnen, wenn wir sie ermutigen, noch mal nachzufragen und uns entschuldigen, wenn wir sie vergessen haben.
AMBOSS: Können wir in unseren Klinikabläufen etwas verändern, um Eltern besser beim Stillbeginn zu unterstützen?
Laue: Es ist eine Entlastung für Eltern, nicht so viele unterschiedliche Aussagen zu hören. Nehmen wir beispielsweise die Gewichtsentwicklung: Hier sollte der Arzt nicht zur Visite reinkommen und sagen: “Oh, Ihr Kind hat aber schon viel abgenommen.” Wir brauchen Kommunikations- und Behandlungsstandards. Zum Beispiel kann es bei 7% Gewichtsverlust intensivere Stillberatung geben, und bei 5% sollte niemand einer Mama sagen, dass der Gewichtsverlust dramatisch sei. Um diese Standards umzusetzen, brauchen wir einen einheitlichen Wissensstand, zum Beispiel durch Klinikfortbildungen. Darüber hinaus sind feste Ansprechpartner für die Stillsituation wichtig, damit nicht die Ärztin etwas dazu sagt die zur Blutabnahme kommt, anschließend der auf Visite vorbeischauende Arzt, später die Ärztin im Stützpunkt, die eigentlich eine andere Akte bearbeitet, und schließlich noch die Pflegekraft, die auf die Klingel geht. Am Ende sagt vielleicht noch das Reinigungspersonal etwas dazu. Dann gehen die Frauen mit dem verwirrenden Gefühl aus der Klinik: “Jeder sagt was anderes.” Ich glaube, feste Ansprechpersonen würden vieles von dem ändern, was ich von Frauen aus Kliniken höre.
Tabea Laue ist Kinderkrankenschwester und seit 2012 IBCLC. Sie arbeitet als freie Stillberaterin, bietet ihre Kurse und Beratungen online an und schreibt einen Blog.
Das AMBOSS-Kapitel Wochenbett bietet zahlreiche Informationen zum Thema Stillen, Stillhindernissen, Ernährung und Medikamenten in der Stillzeit.
Wie die Physiologie des Stillens funktioniert und welche Herausforderungen es bei der medizinischen Betreuung Stillender zu meistern gilt, verrät Prof. Abou-Dakn, Gynäkologe und bis 2013 IBCLC, im AMBOSS-Podcast.
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Einige für dieses Thema relevante AWMF-Leitlinien werden aktuell überarbeitet. Die Leitlinie zur Therapie entzündlicher Brusterkrankungen in der Stillzeit enthält nützliche Informationen zur Behandlung wunder Mamillen und der Mastitis. Auch zur Versorgung von Neugeborenen mit Hyperbilirubinämie und Neugeborenen diabetischer Mütter gibt es Leitlinien. Weitere Informationen zur Hypoglykämie bei Neugeborenen bietet das EISL.
Das Europäische Institut für Stillen und Laktation bietet Fortbildungen und spezielle Seminare für Ärzt:innen an. Auf der Website finden sich Fachinformationen rund ums Stillen.
Die Initiative “Babyfreundlich” stellt auf ihrer Website das Zertifikat “babyfreundlich” für Geburts- und Kinderkliniken vor. Darüber hinaus bietet sie Informationen für Fachpublikum und Eltern und informiert über Fortbildungsangebote.
Informationen zur Arzneimitteltherapie in der Schwangerschaft und Stillzeit stellt das Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie der Charité-Universitätsmedizin auf www.embryotox.de zur Verfügung.