Behandeln ohne Bias: Gesundheit bei jedem Gewicht

Menschen mit hohem Körpergewicht sind zahlreichen Vorurteilen ausgesetzt – auch seitens medizinischer Fachkräfte. Warum Fatshaming krank machen kann und wie es sich vermeiden lässt.

Sechs von zehn Erwachsenen in Europa leben mit Übergewicht oder Adipositas, Tendenz steigend, so der aktuelle Obesity Report der WHO für die Region. Keinem europäischen Land gelinge es, den kontinuierlichen Anstieg dieser Rate wie anvisiert bis 2025 zu stoppen. Zahlreiche Maßnahmen, etwa zur Adipositasprävention im Kindesalter oder zur digitalen Unterstützung von Menschen, die abnehmen möchten, sind bekannt. Was viele jedoch nicht wissen: Wie sie mit ihrer ärztlichen Haltung dazu beitragen, ob Menschen mit hohem Gewicht gesund werden und bleiben.

Auf einen Blick

1. Calories in, Calories out? Die Rolle von Anlage und Umwelt
2. Nicht jeder Mensch mit hohem Gewicht ist krank
3. Fehlannahmen führen zu Vorurteilen und Stigma
4. Gewichtsdiskriminierung macht krank
5. Was lässt sich im ärztlichen Alltag tun?
6. Alles eine Frage des Gewichts? Anamnese, Diagnostik und Therapie
7. Spreche ich das Gewicht an? Wenn ja, wie?
8. Gesundheit bei jedem BMI – von guten Gewohnheiten profitieren alle
9. Selbstwert stärken statt Kalorien zählen: Veränderung begleiten
10. Fatshaming entschieden entgegentreten 

Calories in, calories out? Die Rolle von Anlage und Umwelt

Selbst unter Fachkräften hält sich die Überzeugung: Allein der Kalorienumsatz bestimme, was eine Person auf die Waage bringt, und wer weniger esse und sich mehr bewege, könne Adipositas rückgängig machen oder verhindern. Tatsächlich zeigen wissenschaftliche Erkenntnisse der letzten Jahrzehnte jedoch, dass bei der Adipositas vor allem Genetik, Epigenetik und Umweltfaktoren am Werk sind. Das Körpergewicht ist zu einem Anteil von bis zu 70% erblich bedingt .  Forschende haben bislang mehr als 400 Gene ausfindig gemacht, die zur Entstehung von Übergewicht und Adipositas beitragen, etwa indem sie Stoffwechsel und Körperfettverteilung oder auch Appetit und Sättigungsgefühl beeinflussen. 

Eine entscheidende Rolle spielt zudem die Umwelt, in der wir heute leben: Einerseits sind energiereiche Lebensmittel ständig verfügbar und werden in immer größeren Portionen zu vergleichsweise niedrigen Preisen angeboten. Andererseits verbringen die Menschen ihre Zeit in zahlreichen Berufen und Transportmitteln sowie bei vielen Freizeitaktivitäten vor allem im Sitzen. Aus psychologischer Sicht kommt hinzu, dass wir dazu neigen, auch auf negative Gefühle oder Stress mit Essen zu reagieren. 

Auch ohne vermehrtes Essen kann Stress, ebenso wie Schlafmangel, zu einem hohen Gewicht beitragen. Und selbst wenn Betroffene abnehmen, reagiert der Körper mit starken kompensatorischen Mechanismen: Appetit und Hungergefühl steigen, Sättigungsgefühl und Grundumsatz sinken, was langfristig dazu führt, dass das Gewicht wieder zunimmt.

Alle Menschen haben Vorurteile. Aber wie verhindern wir, dass Bias und Stereotype unser ärztliches Handeln negativ beeinflussen? Das AMBOSS-Kapitel Bias, Stereotype und Diskriminierung in der Medizin gibt praktische Tipps für Rettungsstelle und Stationsalltag.

Nicht jeder Mensch mit hohem Gewicht ist krank

Um gesund zu leben, müssen Menschen mit hohem Körpergewicht allerdings auch nicht zwangsläufig abnehmen. Was als Übergewicht bezeichnet wird, hat nicht automatisch Krankheitswert. So waren in einer großen US-Studie die Hälfte aller Menschen mit einem BMI zwischen 25 und 30 sowie jede dritte Person mit Adipositas (BMI >30) metabolisch gesund. Hingegen zeigte jeder vierte Mensch mit einem vermeintlich gesunden Gewicht (BMI <25) Stoffwechselstörungen wie erhöhte Nüchternblutzuckerwerte.

Forschende aus der Disziplin der “Fat Studies” zweifeln deshalb sogar daran, ob ein hohes Gewicht überhaupt einen unabhängigen Risikofaktor für chronische Krankheiten darstellt. So übersähen Studien, die dies zu belegen scheinen, wichtige Confoundervariabeln wie genetische Prädisposition, Diäten, Diskriminierung, Stress und Armut (siehe auch: NAAFA-Fact Sheet “I am not a Disease”).

Fehlannahmen führen zu Vorurteilen und Stigma

Doch selbst wenn ein hoher BMI ein unabhängiger Risikofaktor sein sollte: Jeder Mensch hat das Recht auf eine diskriminierungsfreie medizinische Versorgung. Die Realität sieht leider oft anders aus. So konstatiert die Antidiskriminierungsstelle des Bundes, dicke Menschen in Deutschland seien häufig mit negativen Zuschreibungen seitens des ärztlichen und pflegenden Personals konfrontiert. Viele erlebten zudem, dass Behandelnde jegliche Beschwerden auf das Gewicht zurückführen, ohne weitere Untersuchungen durchzuführen. In der Folge erhielten Patient:innen häufig keine Diagnose – und damit keine angemessene Behandlung. 

Auch in anderen Lebensbereichen begegnet Menschen mit Übergewicht Stigmatisierung, doch haben insbesondere Ärzt:innen einen hohen Anteil daran: Betroffene in den USA nennen sie als zweithäufigste Quelle von Diskriminierung. Studien zeigen, dass gewichtsbezogene Stereotypen, Vorurteile und Diskriminierung im Gesundheitswesen tatsächlich weit verbreitet sind. So glauben viele Fachkräfte, Menschen mit Adipositas seien faul, undiszipliniert und für ihr Gewicht allein verantwortlich.

Gewichtsdiskriminierung macht krank

Diese Stigmatisierung zieht physiologische und psychologische Konsequenzen nach sich: So neigen stigmatisierte Menschen dazu, die Zuschreibungen zu internalisieren. Stärker als hohes Körpergewicht allein geht (Selbst-)Stigmatisierung einher mit depressiven Symptomen, Angststörungen, niedrigem Selbstwert, sozialer Isolation, Suchtmittelgebrauch und Stress. So lässt sich sogar laborchemisch nachweisen, dass erlebte Stigmatisierung unabhängig vom Gewicht der Untersuchten zu vermehrtem physiologischen Stress führen kann. Es häufen sich zudem die Belege dafür, dass Menschen, die Stigmatisierung aufgrund ihres Gewichts erleben, (weiter) zunehmen – auch ohne anders zu essen. Durch ihr Verhalten tragen medizinische Fachkräfte also dazu bei, dass sich die Gesundheit von Menschen mit hohem Gewicht verschlechtert statt verbessert.

Im Fachblatt Nature Medicine haben sich führende Expert:innen deshalb dafür ausgesprochen, Gewichtsdiskriminierung entschieden entgegenzutreten. Neben einer Selbstverpflichtung appellieren die Autor:innen auch an akademische Einrichtungen, Berufsverbände, Medien, Gesundheitsbehörden und Politik, über Gewichtsstigmatisierung aufzuklären und ein öffentliches Bild von Adipositas zu fördern, das aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen entspricht. Dem Aufruf schlossen sich mehr als 100 Organisationen aus aller Welt an, darunter Fachgesellschaften, Journals, Kliniken und Universitäten. 

Was lässt sich im ärztlichen Alltag praktisch tun?

Leitbild sollte sein, Menschen mit Übergewicht und Adipositas mit Würde und Respekt zu behandeln. Dazu gehört für die Autor:innen des Konsenspapiers etwa, auf stereotype Sprache, Bilder und Erzählungen zu verzichten, die Betroffene als “faul, gefräßig, willenlos oder undiszipliniert” darstellen. Wer weitere praktische Hinweise sucht, wird in den “Guidelines for Healthcare Providers with Fat Clients” fündig, die der US-amerikanische Menschenrechtsverband National Association to Advance Fat Acceptance (NAAFA) herausgibt. Von fachlicher Seite gibt auch der Leitfaden zum Adipositas-Management des Integrierten Forschungs- und Behandlungszentrums (IFB) “AdipositasErkrankungen” der Universität Leipzig konkrete Tipps.

Alles eine Frage des Gewichts? Anamnese, Diagnostik und Therapie

Wer in eine Praxis oder die Notaufnahme kommt, hat einen konkreten Anlass. Dieser sollte Anamnese und Diagnostik leiten. NAAFA schreibt: “Nehmen Sie die Prioritäten Ihres Gegenübers ernst und adressieren Sie seine/ihre Hauptsorge. Führen Sie die gleichen Tests durch, die Sie bei dünneren Menschen mit ähnlichen Symptomen durchführen würden. Nehmen Sie nicht automatisch an, dass das Körpergewicht die Ursache aller Beschwerden ist.”

Hilfreich ist, verschiedene Blutdruckmessgeräte und Blutabnahmesysteme bereitzulegen und kommentarlos die richtige Manschettengröße oder Nadellänge zu verwenden. Steht eine Diagnose, sollte sich die Behandlung nicht von jener unterscheiden, die Menschen mit niedrigerem Körpergewicht erhalten würden. NAAFA fordert, den Behandlungsbeginn nicht hinauszuzögern, indem Ärzt:innen zunächst auf eine Gewichtsabnahme pochen. Bei Medikamenten gelte es, die Dosis sorgfältig abzuwägen und im Verlauf gegebenenfalls anzupassen.

Spreche ich das Gewicht an? Wenn ja, wie?

Das IFB rät, sich an das Thema Gewicht und Gewichtsabnahme beziehungsweise Lebensstilveränderungen gemeinsam heranzutasten. Geeignete Fragen könnten lauten: “Möchten Sie über Ihr Gewicht sprechen?” und “Auf einer Skala von 0 bis 10, wie wichtig ist es Ihnen, Gewicht zu verlieren?” Dabei seien Einfühlungsvermögen und Verständnis gefragt – Panikmache, Bevormundung und Schuldzuweisungen hingegen fehl am Platz. Auch gelte es, Vereinfachungen wie “Essen Sie einfach weniger, bewegen Sie sich mehr” und Ausdrücke wie “fettleibig” zu vermeiden. NAAFA empfiehlt, Menschen mit hohem Gewicht nach ihrer bevorzugten Wortwahl zu fragen. Wer dies versäume, könne das Vertrauensverhältnis erheblich beschädigen. So empfänden viele Betroffene selbst Fachbegriffe wie “übergewichtig” als verletzend. 

Routinemäßiges Wiegen könne unterbleiben: Auf die Waage müssten Patient:innen nur, wenn es einen triftigen medizinischen Grund dafür gebe. Die Fachkraft sollte zudem nicht davon ausgehen, dass jeder Mensch sein Gewicht erfahren möchte, und es kommentarlos dokumentieren. Auch Ratschläge zur Gewichtsabnahme sollten Behandelnde nur erteilen, wenn sie darum gebeten würden. 

Gesundheit bei jedem BMI – alle Menschen profitieren von guten Gewohnheiten

Wenn der Beratungsanlass tatsächlich mit dem Gewicht zu tun hat, ist ebenfalls ein respektvoller Umgang gefragt. NAAFA schreibt: “Vermeiden Sie Rückschlüsse vom Gewicht auf den Lebensstil. Fragen Sie nach!” Falls die Anamnese ergebe, dass der Patient oder die Patientin sich körperlich wenig betätigt oder ungesunde Essgewohnheiten hat, empfiehlt NAAFA, darüber aufzuklären, dass Sport und eine ausgewogene Ernährung auch ohne Gewichtsreduktion gesundheitliche Vorteile haben. So könnten Fachkräfte intuitives Essen betonen, das sich nach Hunger und Sättigungsgefühl richtet, oder darüber sprechen, dass sich Bewegung positiv auf Blutdruck, Blutzucker, Gelenkbeschwerden und allgemeines Wohlbefinden auswirkt.

Mögliche Ursachen und Symptome eines hohen Gewichts gilt es ebenfalls ergebnisoffen zu explorieren. Entsprechend empfiehlt das IFB Leipzig, einerseits Faktoren wie Stress, Bewegung und Ernährung abzuklopfen sowie eine Medikamenten-, Suchtmittel- und Familienanamnese zu erheben, und andererseits nach körperlichen und seelischen Folgen oder Begleiterscheinungen zu fragen. Dazu zählen auf der körperlichen Ebene Symptome wie Atemnot, Schmerzen, Erschöpfung oder Müdigkeit, während auf der psychischen Ebene Depression, Angst, Ess- und Schlafstörungen sowie gewichtsbezogene Diskriminierungserfahrungen relevant sind. 

Selbstwert steigern statt Kalorien zählen: Veränderung begleiten

Um die Gesundheit von Menschen mit hohem Körpergewicht einzuschätzen, bietet sich das Edmonton Obesity Staging System (EOSS) an. Ergeben sich hier die Risikostufen 0 oder 1, reicht nach dem Leipziger Leitfaden selbst bei einem BMI von 30 oder höher eine Beratung. Erst ab Stufe 2, wenn weitere Risikofaktoren vorliegen und das Gewicht die Patient:innen psychisch belastet oder im Alltag einschränkt, müssen Lebensstilinterventionen eingeleitet und regelmäßige Kontrollen veranlasst werden.

Wer das Edmonton Obesity Staging System (EOSS) im Detail sehen möchte, sei auf das AMBOSS-Kapitel Anästhesiologisches Management bei Adipositas per magna verwiesen:

Begleitend ratsam sind Eigenkontrolle, zum Beispiel in Form eines Tagebuchs, und soziale Unterstützung, etwa durch Selbsthilfegruppen. Grundsätzlich sollte der Fokus auf einer Veränderung des Verhaltens, nicht des Gewichts liegen, so das Fazit aus Leipzig: “Erfolg muss nicht messbar sein, aber dafür fühlbar – egal, was die Waage anzeigt.”

Fatshaming entschieden entgegentreten

Fatshaming ist für Betroffene nicht “nur” unangenehm, sondern gefährdet ihre Gesundheit. Schon seit Jahren ist bekannt, dass Menschen mit hohem Körpergewicht Arztbesuche vermeiden – etwa aus Unbehagen, Scham oder Angst. Wenn sich dadurch Diagnose oder Therapiebeginn verzögern, kann das lebensgefährlich werden. Ein Umdenken ist also dringend notwendig. Wer sich um einen respektvollen Umgang mit Menschen jeden Gewichts bemüht, kann helfen, Gesundheit zu erhalten – und Leben zu retten.

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Weitere praktische Empfehlungen, zum Beispiel auch für die barrierefreie Ausstattung von Praxen und Krankenhäusern, gibt die Broschüre “Understanding Obesity Stigma” der US-Organisation Obesity Action Coalition (OAC). 

Einen umfassenden, gewichtsinklusiven Versorgungsansatz bietet die Health at Every Size (HAES)®-Bewegung der Association for Size Diversity and Health (ASDAH).

Das Konsenspapier zur Beendigung von Gewichtsdiskriminierung (“Joint international consensus statement for ending stigma of obesity”) lässt sich auf der Seite des Fachjournals Nature Medicine einsehen.

Deutschsprachige Ressourcen bieten die Universität Leipzig auf www.adipositasstigma.de sowie die Gesellschaft gegen Gewichtsdiskriminierung unter www.gewichtsdiskriminierung.de. 

Quellen

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