Pädiatrische CED: Welche Rolle spielt die Ernährung?

Sowohl Risikofaktor als auch Therapie: Ernährung spielt für die CED im gesamten Krankheitsverlauf eine Rolle. Wie können Behandelnde richtig beraten?

Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (CED) nehmen zu. Zwar gehören sie weiterhin zu den seltenen Erkrankungen, doch steigen Inzidenzen und Prävalenzen stark an – insbesondere bei Kindern und Jugendlichen.¹ Da diese Erkrankungsgruppe unter anderem mit Bauchschmerzen und Diarrhö einhergeht, versuchen Eltern und Kinder sie häufig durch die Ernährung zu beeinflussen. So vermeiden sie beispielsweise Lebensmittel, die sie mit Symptomen in Zusammenhang bringen.² Entsprechend groß ist der Beratungsbedarf der betroffenen Familien; schließlich gilt es eine daraus resultierende Mangelernährung zu vermeiden. Was sollten Behandelnde daher über Ernährung bei CED im Kindes- und Jugendalter wissen?

Auf einen Blick

1. Warum ist Ernährung bei CED relevant?
2. Ist die Ernährung ein Risikofaktor für CED?
3. Wie sollten sich CED-Erkrankte ernähren?
4. Welche Rolle spielt die Ernährung bei der Therapie der CED?
   1. Exklusive enterale Ernährungstherapie
   2. Partielle enterale Ernährungstherapie
   3. CDED und CD-TREAT
5. Wie lässt sich einer Mangelernährung bei CED vorbeugen?
   1. Makronährstoffe
   2. Mikronährstoffe und Vitamine
6. Wird Ernährung zukünftig zur CED-Prävention beitragen?

Warum ist Ernährung bei CED relevant?

Bei einer Erkrankung des Verdauungstrakts liegt es nahe, dass die Diät in der Pathophysiologie eine Rolle spielt. Möglicherweise beeinflussen Nahrungsbestandteile die Diversität des Mikrobioms, die Barrierefunktion der Epithelzellen im Darm oder auch direkt Zellen des Immunsystems.³ 

Mehrere Bereiche sind im Zusammenhang mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen klinisch relevant: Zum einen zeigen epidemiologische Studien Zusammenhänge zwischen bestimmten Ernährungsweisen und der Entstehung von CED. Zum anderen gibt es für den pädiatrischen Morbus Crohn die exklusive enterale Ernährungstherapie als erfolgreichen Behandlungsansatz (siehe unten). Nicht zuletzt kann eine CED-bedingte Mangelernährung auf die Entwicklung von Kindern und Jugendlichen ernsthafte Auswirkungen haben.

Ist die Ernährung ein Risikofaktor für CED?

CED sind weltweit ungleich verteilt. Migrieren Menschen aus Regionen mit niedrigen Inzidenzen wie Südostasien in Hochrisikoländer wie die USA, Kanada oder Großbritannien, erhöht sich ihr Erkrankungsrisiko deutlich. Forschende vermuten, dass unter anderem eine “Verwestlichung” ihrer Ernährung mit einem hohen Anteil tierischer Fette und Proteine und einem geringen Verzehr von Obst, Gemüse und Ballaststoffen dahintersteckt.¹ 

Tatsächlich sind Ballaststoffe, vor allem aus Obst, bei Erwachsenen mit einem geringeren Risiko für einen Morbus Crohn assoziiert. Wer nur wenige Omega-3-Fettsäuren und viele Omega-6-Fettsäuren aufnimmt, scheint hingegen ein erhöhtes Risiko für einen Morbus Crohn aufzuweisen. Pathophysiologisch spielt dabei womöglich eine Rolle, dass Omega-6-Fettsäuren wie die Linolsäure Vorstufen der proinflammatorischen Eicosanoide darstellen, während Omega-3-Fettsäuren die Bildung von ebenfalls proinflammatorischen Prostaglandinen und Leukotrienen hemmen. Ein dauerhaftes Ungleichgewicht kann daher zu einem entzündlichen Milieu, oxidativem Stress und einer gestörten Barrierefunktion des Darmepithels führen.⁴

Eine “verwestlichte” Diät ist darüber hinaus reich an Nahrungszusätzen wie Emulgatoren und Verdickungsmitteln, darunter Maltodextrin, Carrageen und Carboxymethylcellulose. Diese stehen im Verdacht, die Homöostase des Verdauungstrakts zu stören, indem sie entweder direkt die Schleimhautbarriere schädigen oder Veränderungen im Mikrobiom auslösen.² Daten gibt es hierzu vor allem aus Tierversuchen. Inwiefern sich diese auf den Menschen übertragen lassen, ist Gegenstand der Forschung. So zeigte beispielsweise eine kleine Pilotstudie einen positiven Effekt einer carrageenfreien Diät auf die Schubrate bei Colitis ulcerosa.⁵

Als protektiver Faktor gilt das Stillen, wobei Forschende einen dosisabhängigen Effekt beobachten konnten  – je länger ein Kind gestillt wurde, desto geringer sein Risiko, später im Leben von einer CED betroffen zu sein. Vermutlich wirkt das Stillen über seinen Einfluss auf das kindliche Mikrobiom, das bei CED im Vergleich zu Gesunden verändert ist.⁴

Wie sollten sich CED-Erkrankte ernähren?

Aus den epidemiologischen Risikofaktoren lassen sich nur bedingt Ernährungsempfehlungen für bereits Erkrankte ableiten. Die S3-Leitlinie zu Morbus Crohn rät Patient:innen daher vor allem, eine vollwertige Ernährung mit ausreichend Obst und Gemüse zu verzehren, wie sie auch für Gesunde empfehlenswert ist.⁶

Die Autor:innen eines Positionspapiers der Europäischen Gesellschaft für pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung (ESPGHAN) raten ebenfalls von einer restriktiven Diät bei Kindern und Jugendlichen mit CED ab, solange kein nachweislich positiver Effekt auf die Entzündungsaktivität oder die Symptomlast bestehe. Betroffene sollten sich nicht unnötig dem Risiko einer Fehlernährung mit Mangelerscheinungen aussetzen, jedoch gegebenenfalls in Betracht ziehen, eine “verwestlichte” Ernährung mit viel Fett, Protein und Zucker sowie wenig Obst und Gemüse zu vermeiden. Das gilt auch für Nahrungsmittel und Getränke, die besonders viele Emulgatoren enthalten, zum Beispiel Fertigsoßen, Fast Food, Margarine und Eiscreme.²

Welche Rolle spielt die Ernährung bei der Therapie der CED?

Exklusive enterale Ernährungstherapie

Neben der allgemeinen Empfehlung zu einer gesunden Ernährung kommen insbesondere beim pädiatrischen Morbus Crohn spezielle Ernährungstherapien zum Einsatz. Seit einigen Jahren ist die exklusive enterale Ernährungstherapie (EET) als Erstlinientherapie für mild bis moderat Erkrankte etabliert. Hierbei nehmen Betroffene über einen Zeitraum von meist sechs bis acht Wochen ausschließlich eine spezielle Flüssignahrung zu sich. Um die Therapieadhärenz zu gewährleisten, bedarf es einer engen Zusammenarbeit mit der Familie. 

Gelingt es, die EET einzuhalten, ist sie mindestens so erfolgreich wie die deutlich nebenwirkungsreichere Behandlung mit Steroiden. Bis zu 80% der Kinder erreichen dabei eine Remission. Weitere Vorteile: Eine möglicherweise bestehende Mangelernährung mit Makro- und Mikronährstoffen gleicht die EET ebenfalls aus und bei erneuten Schüben kann ein weiterer Zyklus erfolgen. 

Die genauen Wirkmechanismen sind noch unklar; Forschende vermuten allerdings, dass der Verzicht auf bestimmte Nahrungsbestandteile vorteilhaft sein kann. Außerdem moduliert die Diät das Mikrobiom und wirkt womöglich direkt antiinflammatorisch.⁴ Übrigens können inzwischen auch erwachsene Patient:innen eine Remissionsinduktion mittels EET versuchen, wenn eine leitliniengerechte medikamentöse Therapie nicht möglich ist.⁶

Partielle enterale Ernährungstherapie

Da es nicht einfach ist, wochenlang ausschließlich Flüssignahrung zu verzehren, gibt es auch Interesse an der partiellen enteralen Ernährungstherapie (PET), bei der nur ein Teil des Energiebedarfs über Trinknahrung gedeckt wird. Allerdings zeigte sich dieser Ansatz als ungeeignet zur Remissionsinduktion. Möglicherweise hat die PET jedoch einen Stellenwert in der Erhaltungstherapie, wobei die Flüssignahrung laut der europäischen ECCO-ESPGHAN-Leitlinie mindestens die Hälfte des Kalorienbedarfs abdecken sollte. Da sich auch hier die Adhärenz auf Dauer als schwierig gestaltet, ist es schwer abzugrenzen, ob die geringen Effektstärken an der Therapie selbst oder an mangelnder Adhärenz liegen.⁷ 

CDED und CD-TREAT

Neuere Ansätze versuchen dem Wunsch von Eltern und Erkrankten nach fester Nahrung in der Therapie nachzukommen. Die Crohn’s Disease Exclusion Diet (CDED) kombiniert die PET mit einer Exklusionsdiät, die bestimmte Lebensmittel und Nahrungsbestandteile wie Emulgatoren vermeidet und die Ernährung mit einer graduell abnehmenden Menge Trinknahrung ergänzt. Die Crohn’s Disease Treatment with Eating Diet (CD-TREAT) verzichtet hingegen komplett auf Flüssignahrung. Stattdessen versucht sie die Zusammensetzung der EET und deren Effekte auf das Mikrobiom mittels fester Nahrung nachzustellen.⁴ Bisher fehlt allerdings sowohl für die CDED als auch für die CD-TREAT noch ausreichende Evidenz, um sie in der Regelversorgung einzusetzen.

Wie lässt sich einer Mangelernährung bei CED vorbeugen?

Mangelernährung spielt bei CED aus gleich mehreren Gründen eine Rolle. Zum einen kann die Erkrankung selbst zu Malabsorption oder Nährstoffverlusten durch Diarrhö führen, zum anderen bergen eigenständig durchgeführte Eliminationsdiäten ohne professionelle Begleitung das Risiko von Mangelerscheinungen. Behandelnde sollten daher regelmäßig die Ernährungsgewohnheiten erfassen, beispielsweise mittels eines Ernährungstagebuchs, das betroffene Familien über drei bis fünf Tage führen.²

Auch anthropometrische Daten wie Gewicht, Körpergröße und BMI helfen, mögliche Folgen einer Mangelernährung zu erfassen. Bei Morbus-Crohn-Patient:innen geht ein verringertes Längenwachstum anderen Symptomen teilweise um Jahre voraus. Hier gilt es gegenzusteuern, denn bis zu ein Drittel der Betroffenen holt die verlorenen Zentimeter bis zum Erwachsenenalter nicht mehr auf.²

Makronährstoffe

Kinder und Jugendliche mit CED haben per se keinen höheren Bedarf an Makronährstoffen (Proteine, Kohlenhydrate, Fette) als ihre Altersgenossen. Nehmen sie jedoch zu wenig davon zu sich, ist eine individuelle Ernährungsberatung angezeigt. Erkrankte mit einem schlechten Ernährungszustand, Gewichtsverlust oder eingeschränktem Längenwachstum sollten während eines akuten Schubs ihre Proteinaufnahme um mindestens ein Viertel erhöhen, da der Körper durch die Entzündungsaktivität vermehrt Proteine verliert.⁴

Mikronährstoffe und Vitamine

Unter den Mikronährstoffen gilt es vor allem Zink, Magnesium, Eisen, Calcium, Vitamin D, Folsäure und Vitamin B₁₂ im Blick zu behalten. Für Zink und Magnesium gilt: Ein klinisch signifikanter Mangel ist selten, weshalb Kontrollen nur in Phasen langanhaltender Diarrhöen erforderlich sind. Bei einem Mangel kann eine orale Supplementation über wenige Wochen erfolgen. Deutlich häufiger ist ein Eisenmangel, weshalb dieser laborchemisch kontrolliert werden sollte. Da die orale Supplementierung häufig intestinale Nebenwirkungen verursacht, hilft in vielen Fällen eine intravenöse Eisengabe. 

Um eine verringerte Knochendichte zu vermeiden, sollten Behandelnde auch regelmäßig die Calcium- und Vitamin-D-Spiegel bestimmen sowie gegebenenfalls supplementieren. Auch Folsäure und Vitamin B₁₂ liegen dem Körper oft nicht in ausreichendem Maße vor. Chronisch-entzündete Darmabschnitte in Duodenum, Jejunum und Ileum erschweren die Resorption. Folsäure gilt es daher mindestens einmal im Jahr zu kontrollieren und einen möglichen Vitamin-B₁₂-Mangel sollten Behandelnde bei allen Erkrankten mit ilealer Beteiligung im Auge haben – insbesondere bei Zustand nach Ileum-Operation.

Wird Ernährung zukünftig zur CED-Prävention beitragen?

Ob als Risikofaktor, Therapie oder zur Prävention von Mangelerscheinungen: Ernährung spielt im Krankheitsverlauf von chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen eine wichtige Rolle. Allein der Erfolg der EET zeigt, wie bedeutsam dieser Faktor für den Krankheitsverlauf ist. Der Forschungsbedarf bleibt jedoch weiterhin hoch, um Patient:innen zukünftig womöglich evidenzbasiert zu einer bestimmten Ernährungsweise raten zu können. Sollten sich dabei bestimmte Nahrungszusatzstoffe eindeutig als risikobehaftet erweisen, kommt auch die Politik ins Spiel: Durch entsprechende Auflagen könnte eine wirksame Verhältnisprävention betrieben und dadurch viel Leid vermieden werden. 

Chronische Bauchschmerzen im AMBOSS-Podcast

Obwohl chronischen Bauchschmerzen meist keine bedrohliche organische Ursache zugrunde liegt, haben sogenannte funktionelle Bauchschmerzen einen erheblichen Krankheitswert. Im AMBOSS-Podcast sprechen wir mit Prof. Dr. Kai Hensel über die Entstehung von chronischen Bauchschmerzen, Umgang mit betroffenen Familien und wann trotz anhaltender Schmerzen die Differentialdiagnostik abgeschlossen ist. 

Kostenfrei hören auf:

Quellen

1. De Laffolie J, “Epidemiologische Forschung und Behandlungsdatenanalyse zu chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen”, Monatsschrift Kinderheilkunde | Ausgabe 4/2020 
2. Miele E, Shamir R, Aloi M, et al. Nutrition in Pediatric Inflammatory Bowel Disease: A Position Paper on Behalf of the Porto Inflammatory Bowel Disease Group of the European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;66(4):687-708. doi:10.1097/MPG.0000000000001896
3. Sasson AN, Ananthakrishnan AN, Raman M. Diet in Treatment of Inflammatory Bowel Diseases. Clin Gastroenterol Hepatol. 2021;19(3):425-435.e3. doi:10.1016/j.cgh.2019.11.054
4. Cucinotta U, Romano C, Dipasquale V. Diet and Nutrition in Pediatric Inflammatory Bowel Diseases. Nutrients. 2021;13(2):655. Published 2021 Feb 17. doi:10.3390/nu13020655
5. Gkikas K, Gerasimidis K, Milling S, Ijaz UZ, Hansen R, Russell RK. Dietary Strategies for Maintenance of Clinical Remission in Inflammatory Bowel Diseases: Are We There Yet?. Nutrients. 2020;12(7):2018. Published 2020 Jul 7. doi:10.3390/nu12072018
6. Sturm A, Stallmach A, Atreya R, et al. Aktualisierte S3-Leitlinie „Diagnostik und Therapie des Morbus Crohn“ der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) – August 2021 – AWMF-REGISTERNUMMER: 021-004. Zeitschrift für Gastroenterologie. 2022;60(03):332-418. doi:10.1055/a-1713-3941. 
7. van Rheenen PF, Aloi M, Assa A, et al. The Medical Management of Paediatric Crohn's Disease: an ECCO-ESPGHAN Guideline Update [published online ahead of print, 2020 Oct 7]. J Crohns Colitis. 2020;jjaa161. doi:10.1093/ecco-jcc/jjaa161