Stimmungsschwankungen und Wutausbrüche: Mit der ICD-11 erhält die prämenstruelle dysphorische Störung erstmals einen eigenen Diagnoseschlüssel. Die Gynäkologin und Psychotherapeutin Dr. med. Andrea Hocke erklärt, wie sie Betroffene berät und welche Therapie infrage kommt.
Auf einen Blick
- Typische PMDS-Symptome: Wann Fachleute hellhörig werden sollten
- Diagnose: Zyklustagebuch und Psychoedukation
- Sport und Selbstfürsorge gegen PMDS-Symptome
- Psychotherapie und Abgrenzung von psychiatrischen Diagnosen
- Bei hohem Leidensdruck: PMDS-Symptome mit der “Pille” behandeln
- Zweite Wahl Antidepressiva: intermittierende Gabe und Auslassversuch
- Ausblick: Was ändert sich mit der ICD-11?
Typische PMDS-Symptome: Wann Fachleute hellhörig werden sollten
AMBOSS-Blog: Das prämenstruelle Syndrom, kurz PMS, kennen wohl alle. Was hat es mit dem neuen Diagnoseschlüssel der PMDS, also der prämenstruellen dysphorischen Störung, auf sich?
Dr. med. Andrea Hocke: Die meisten Frauen durchleben vor ihrer Periode Stimmungsschwankungen und andere psychische Symptome, sei es Ängstlichkeit, Niedergeschlagenheit oder Gereiztheit. Bei der PMDS, der schwersten Form des PMS, ist diese Symptomatik besonders stark ausgeprägt und schränkt die Betroffenen im Alltag deutlich ein. PMDS betrifft etwa drei bis acht Prozent der Frauen im reproduktiven Alter.
AMBOSS: Bei welchen Beschwerden sollten Kolleg:innen hellhörig werden – vielleicht auch in anderen Fachrichtungen?
Hocke: Ein wichtiges Diagnosekriterium ist eine extreme Reizbarkeit in der zweiten Zyklushälfte. Betroffenen gelingt es nicht mehr, sich zu regulieren. Viele tendieren zu Wutausbrüchen und berichten, dass sie sich wie ein “Zombie” fühlen und sich in dieser Zeit nicht wiedererkennen. Am schlimmsten ist es für diese Frauen dann zu hören: “Na ja, so ist das halt, wenn die Periode kommt.”
AMBOSS: Weil ihre Beschwerden nicht ernst genommen werden?
Hocke: Ja, und zwar auch von Fachleuten nicht. Vor ein paar Tagen erzählte mir eine Patientin mit schweren PMDS-Symptomen, ihr Gynäkologe habe ihr gesagt: “Jetzt machen Sie aber mal einen Punkt.”
AMBOSS: Mich würde ein solcher Kommentar ganz schön wütend machen. Wie ist das überhaupt mit der Wut? Vielen Frauen wurde diese Emotion ja von Kindheit an abtrainiert. Ist es sinnvoll, weibliche Wut nun sogar zu pathologisieren und individuell wegzutherapieren, statt systemische Probleme in den Blick zu nehmen?
Hocke: Ich stimme Ihnen zu, es wäre eine Katastrophe, wenn die Behandlung von PMDS-Symptomen zum Ziel hätte, aus den Betroffenen lauter nette, brave Mädchen zu machen. Das Gegenteil ist der Fall: Wir helfen ihnen, eine gesunde Kontrolle über ihre Emotionen zurückzuerlangen. Ich kenne Patientinnen, die tief erschüttert sind, weil sie in der zweiten Zyklushälfte plötzlich ihre Kinder schlagen. Andere sagen: “Ich könnte eine viel höhere berufliche Position einnehmen, wenn ich in der zweiten Zyklushälfte stabiler wäre.” Diese Frauen brauchen unsere ärztliche Hilfe.
Diagnose: Zyklustagebuch und Psychoedukation
AMBOSS: Gibt es Theorien zur Pathophysiologie?
Hocke: Ein Metabolit des Progesteron, das Allopregnanolon, steht im Verdacht, im Hirnstoffwechsel eine Rolle zu spielen. Aber bis heute sind noch viele Fragen offen. Die periphere Hormonbestimmung ist bei Frauen mit PMDS-Symptomen unauffällig.
AMBOSS: Wie lässt sich der Verdacht auf eine prämenstruelle dysphorische Störung bestätigen?
Hocke: Es ist zwingend erforderlich, ein Zyklustagebuch zu führen – und zwar eins, wie man es zum Beispiel auf der Webseite der Gynäkologischen Psychosomatik findet. Eine dieser Zyklus-Apps reicht da nicht.
AMBOSS: Warum nicht? Damit lassen sich PMDS-Symptome wie Konzentrationsschwierigkeiten oder Niedergeschlagenheit doch auch dokumentieren.
Hocke: Welches PMDS-Symptom wann und in welcher Stärke auftritt, kann ich nur mit einem Zyklustagebuch differenzieren. Das erklären wir auch den Frauen, die wegen eines Termins anrufen und sagen: “Das Zyklustagebuch brauche ich nicht, ich kann Ihnen alles in meiner App zeigen.” Ein Tagebuch muss per definitionem zwingend geführt werden.
AMBOSS: Wie lange sollten Betroffene ihre PMDS-Symptome im Zyklustagebuch dokumentieren?
Hocke: Mindestens zwei Monate lang. Bei Frauen mit prämenstrueller dysphorischer Störung sehen wir dann: Die PMDS-Symptome treten in der zweiten Zyklushälfte auf und halten vielleicht noch die ersten zwei, drei Tage des neuen Zyklus an, also während der Blutung. Danach gibt es einen steilen Abfall: Die Stärke der Beschwerden sinkt auf 0 oder 1 – und bleibt auf diesem Niveau, bis die zweite Zyklushälfte wieder beginnt.
AMBOSS: Wie geht es bei Ihnen in der gynäkologisch-psychosomatischen Sprechstunde dann weiter?
Hocke: Das Wichtigste ist die Psychoedukation. Es erleichtert die Betroffenen ungemein, wenn sie erfahren, dass ihre PMDS-Symptome ernst genommen werden. Sie hören zum ersten Mal: “Ja, das ist eine Krankheit, und es gibt eine Behandlung.” Und: “Ich kenne viele Betroffene, Sie sind nicht allein.” Diese Sätze sind extrem wichtig für die Psychostabilisierung und helfen den Frauen, sich nicht mehr als hilfloses Opfer ihrer Beschwerden zu fühlen. Dann können Lebensstilveränderungen ein nächster Schritt sein.
Sport und Selbstfürsorge gegen PMDS-Symptome
AMBOSS: Welche Lebensstilveränderungen empfehlen Sie denn bei PMDS-Symptomen?
Hocke: Was in der Sprechstunde wirklich auffällt: Wir befinden uns auf einem unglaublich hohen Leistungsniveau; die Gesellschaft erwartet von uns beständige Selbstoptimierung. Selbstfürsorge und Achtsamkeit, die eigenen psychischen Bedürfnisse kommen da oft zu kurz. Mein wichtigster Ansatz ist deshalb, Betroffene mit PMDS-Symptomen zu fragen: “Können Sie in Ihrem Alltag auch mal loslassen und innehalten? Oder sind Sie eigentlich immer am Rennen?” Und die meisten Frauen antworten dann: “Na ja, mit dem Job und den Kindern, da bleibt nicht viel Zeit für mich und meine Hobbys.”
AMBOSS: Stichwort Hobbys: Inwiefern kann Sport bei PMDS-Symptomen helfen?
Hocke: Interessanterweise machen ja sehr viele Sport! Aber sie gehen ins Fitnessstudio, machen Spinning, springen Trampolin… Dabei täte es meiner Meinung nach vielen gut, mal etwas Langsameres zu machen, statt zu joggen, vielleicht einfach mal im Wald spazieren zu gehen. Im Grunde geht es uns doch allen so: Es hilft, mal ein bisschen das Tempo rauszunehmen. Und wenn die Patientin sagt, dass das nicht geht, dann empfehle ich, die Informationen erst einmal sacken zu lassen und in einem Monat wiederzukommen.
Psychotherapie und Abgrenzung von psychiatrischen Diagnosen
AMBOSS: Kommt für manche Betroffene auch eine Psychotherapie infrage?
Hocke: Ja, durchaus. Eine Studie zur Gesundheit Erwachsener in Deutschland hat gezeigt, dass 33% aller Erwachsenen innerhalb eines Jahres eine psychische Erkrankung haben. Es kommt also auch vor, dass Frauen sich wünschen, dass es “nur” PMDS-Symptome sind, aber letztendlich doch mehr dahintersteckt. Das muss ich in einer wertschätzenden Anamnese unbedingt explorieren. Wir fragen auch nach Gewalterfahrungen. Das sind komplexe Themen, aber das ist innerhalb von einer Stunde zu schaffen.
AMBOSS: Eine Stunde! So viel Zeit können sich wohl die wenigsten für eine Patientin nehmen…
Hocke: Das höre ich oft von Niedergelassenen. Aber ich weiß aus meinem Freundeskreis, dass man in der Praxis häufig auch sagen kann: “Heute habe ich die Zeit leider nicht, aber machen Sie mal einen Termin am Nachmittag aus und bringen Sie dann Ihr Zyklustagebuch mit.” Und wer sich die Zeit einmal nimmt, hat dann auch nicht immer wieder diese Patientin in der Sprechstunde, über die man innerlich vielleicht schon ein bisschen die Augen verdreht…
AMBOSS: Wie so oft profitieren also beide Seiten von guter Kommunikation. Eine ausführliche Anamnese ist ja in allen Fachrichtungen relevant. Sollten auch Patientinnen in der Psychosomatik und der Psychiatrie häufiger nach der Zyklusabhängigkeit ihrer Beschwerden gefragt werden? Könnte man dadurch Fehldiagnosen vermeiden, hinter denen sich eigentlich eine PMDS verbirgt?
Hocke: Also, PMDS ist kein rein psychiatrisches Krankheitsbild. Betroffene stellen sich eher in der gynäkologischen Praxis vor. Woran man in der psychiatrischen Situation allerdings denken sollte, ist die prämenstruelle Exazerbation, kurz PME. Das bedeutet, dass etwa eine Depression oder Angsterkrankung in der zweiten Zyklushälfte schlimmer werden.
Bei hohem Leidensdruck: PMDS-Symptome mit der “Pille” behandeln
AMBOSS: Neben der Psychoedukation und der Selbstfürsorge spielt bei der Behandlung von PMDS-Symptomen auch die medikamentöse Therapie eine Rolle. Wann kommt diese Option in Betracht?
Hocke: Letztendlich, wenn alles andere ausgeschöpft ist und wirklich ein extremer Leidensdruck herrscht. Ich habe immer wieder Patientinnen, die sagen: “In der ersten Zyklushälfte kann ich Tempo rausnehmen, da mache ich autogenes Training und Yoga, sehe meine Freunde und es geht mir gut. Aber in der zweiten Zyklushälfte gelingt mir das einfach nicht.” Das ist so ein Punkt, an dem eine pharmakologische Behandlung eine Überlegung wert ist.
AMBOSS: Welche Medikamente kommen da infrage? Die “Pille” im Langzyklus? Viele Betroffene schwören ja auch auf Mönchspfeffer und andere Phytotherapeutika.
Hocke: Das gilt es individuell mit der Patientin zu klären. Viele Frauen haben ja schon Pillenerfahrung. Manche haben sie vielleicht lange nicht mehr eingenommen, aber auch nie Probleme damit gehabt. Andere, auch immer mehr jüngere Patientinnen, lehnen Hormone mittlerweile grundsätzlich ab. Das muss man besprechen. An sich ist die Pille ein guter Ansatz – natürlich abhängig vom Risikoprofil der Patientin: Vorgeschichte, Familienanamnese, Gewicht, Alter und so weiter. Und wichtig ist, die Pille dann, wie Sie sagen, ohne Pause zu nehmen, um eben diese hormonellen Schwankungen zu vermeiden.
Zweite Wahl Antidepressiva: intermittierende Gabe und Auslassversuch
AMBOSS: Wenn eine Patientin Kontraindikationen hat oder keine Hormone nehmen möchte, wegen ihrer PMDS-Symptome aber einen hohen Leidensdruck hat, wäre die zweite Wahl dann ein Antidepressivum?
Hocke: Ja, und auch das erfordert eine feinfühlige Aufklärung. In weiten Teilen der Bevölkerung und auch unter vielen Ärztinnen und Ärzten gelten Psychopharmaka noch immer als Teufelszeug, von dem man besser die Finger lässt. Viele haben Angst vor einer Abhängigkeit. Diese Sorge kann man den Patientinnen bei Antidepressiva wirklich nehmen. Einige Frauen kommen aber auch gut informiert in unsere Sprechstunde. Wer vom Frauenarzt oder der Frauenärztin keine Informationen erhalten hat, holt sie sich im Internet, das ist heute nun mal so. Wenn alle Fragen dazu geklärt sind, kann man durchaus mit einem SSRI anfangen.
AMBOSS: In den USA ist Fluoxetin bei der Diagnose PMDS bereits seit über 20 Jahren zugelassen…
Hocke: Ja, es ist ein Trauerspiel, dass Europa so hinterherhinkt. Wir fangen auch gerne mit Fluoxetin an. Dabei sollte man die Patientin aber vorher fragen, ob noch Kinderwunsch besteht. Dann kommen auch andere SSRI wie Citalopram oder Sertralin durchaus infrage.
Fragen zu Fluoxetin, Sertralin und Co.? Was es über Wirkung und Nebenwirkung, Indikationen und Kontraindikationen von SSRI zu wissen gilt, findet sich in unserem AMBOSS-Kapitel Antidepressiva. |
AMBOSS: Bei einigen dürfte die Familienplanung aber auch schon abgeschlossen sein; schließlich treten PMDS-Symptome bei vielen Betroffenen erst nach der Geburt der Kinder auf. Überrascht hat mich die Empfehlung, ein Antidepressivum intermittierend zu geben, also nur in der zweiten Zyklushälfte, oder in der zweiten Zyklushälfte die Dosis zu erhöhen. Welche Erfahrungen haben Sie damit gemacht?
Hocke: Man ist meist gut damit beraten, das Antidepressivum zunächst über den ganzen Zyklus hinweg zu geben. Das hilft der Patientin, erst mal aus diesem “Zombie”-Hamsterrad herauszukommen. Dann kann man weitersehen. Ich bin auch ein großer Fan davon, der Patientin einfach mal zu sagen: “Sie sind der Boss, probieren Sie es aus!” Wenn sie sich dann wieder vorstellt, können wir besprechen: Reicht in der ersten Zyklushälfte vielleicht die halbe Dosis? So hat sie eben nicht das Gefühl, dass der Arzt oder die Ärztin das alleine entscheidet.
AMBOSS: Das ist nachvollziehbar: Wer zuvor das Gefühl hatte, die Kontrolle zu verlieren, findet das sicher hilfreich.
Hocke: Ja, in meiner Erfahrung spielt es eine sehr große Rolle, den Frauen ihr Autonomiegefühl zurückzugeben. Das wirkt psychisch ungemein stabilisierend. Man kann es ja ausprobieren.
Prognose und Ausblick: Was ändert sich mit der ICD-11?
AMBOSS: Wie ist denn die Prognose bei dem Krankheitsbild PMDS? Werden die Betroffenen ihre Symptome los?
Hocke: Auch da gibt es ganz verschiedene Spielarten. Dadurch, dass sich bei vielen einiges in Gang setzt, auch was Selbstfürsorge und Ressourcenförderung angeht, kann man nach einer gewissen Zeit auch Auslassversuche bei der Medikation machen – unabhängig davon, ob man sich mit der Patientin jetzt für Hormone oder für ein Antidepressivum entschieden hatte oder für beides. Ich hatte kürzlich eine Patientin, die stabil gewesen war und schon vor Jahren alle Medikamente abgesetzt hatte. Sie kam nun nach langer Zeit zurück in die Sprechstunde und sagte, es gehe ihr wieder total schlecht. Und dann haben wir erarbeitet, dass sie im Laufe der Jahre erneut ins “Rennen” gekommen ist. Sie hat so gelacht und gesagt: “Das hatte ich mir eigentlich schon fast gedacht, aber ich musste das einfach mal mit Ihnen besprechen.”
AMBOSS: Die Extremform der PMDS wäre die prämenstruelle Suizidalität. Raten Sie Fachkolleg:innen, die routinemäßig abzufragen?
Hocke: Ja, das gehört zur Anamnese dazu. Vor dieser Frage besteht ja bei einigen noch immer ein bisschen Angst. Aber die Sorge, die Betroffenen mit der Frage nach Suizidalität erst auf die Idee zu bringen, ist absolut unbegründet – das kann man nicht oft genug sagen. Sie werden keine Patientin erleben, die darüber empört ist, so etwas gefragt zu werden. Und wenn bei ihr tatsächlich suizidale Gedanken oder gewisse Ambivalenzen auftreten, wird sie diese Frage eher entlasten.
AMBOSS: Die FDA hat Fluoxetin für PMDS bereits vor mehr als 20 Jahren zugelassen, im DSM-V gibt es die Diagnose seit bald zehn Jahren. In der neuen, elften Auflage des ICD-Katalogs gibt es nun auch einen Diagnoseschlüssel für PMDS. Was ändert sich damit?
Hocke: Hoffen wir mal, dass sich was ändert! Bisher konnten wir die PMDS gar nicht richtig kodieren. In der ICD-10 musste ich prämenstruelle Beschwerden verschlüsseln und zusätzlich vielleicht noch eine depressive Episode oder Anpassungsstörung – jedenfalls gleich eine weitere, psychiatrische Diagnose. Das ist nach wie vor eine schwierige Sache. Und “Prämenstruelle Beschwerden” subsumieren eben auch Schmerzen und Hautunreinheiten, also völlig andere Symptome. Ich würde mir wünschen, dass Kolleginnen und Kollegen jetzt, da es den Diagnoseschlüssel gibt, merken, dass sie sich mal intensiver damit auseinandersetzen müssen. Ich kann wirklich nur an alle Gynäkolog:innen appellieren: Es gibt das Krankheitsbild der prämenstruellen dysphorischen Störung und es betrifft zahlreiche Patientinnen – nehmen Sie sie ernst.
Die Gynäkologin und Psychotherapeutin Dr. med. Andrea Hocke leitet die Gynäkologische Psychosomatik am Zentrum für Geburtshilfe und Frauenheilkunde des Universitätsklinikums Bonn und ist Beiratsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe (DGPFG).
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